1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Как происходит хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь — Хирургическое лечение

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При бессимптомном течении желчнокаменной болезни, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых эпизодах наиболее оправданна выжидательная тактика. При наличии показаний в этих случаях возможно проведение пероральной литотрипсии.

Показания к хирургическому лечению при холецистолитиазе:

  • наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
  • течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик, независимо от размеров конкрементов;
  • отключённый жёлчный пузырь;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая холециститом и/или холангитом;
  • сочетание с холедохолитиазом;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая развитием синдрома Мирицци;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая водянкой, эмпиемой жёлчного пузыря;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая перфорацией, пенетрацией, свищами;
  • желчнокаменная болезнь, осложнённая билиарным панкреатитом;
  • желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся нарушением проходимости общего
  • жёлчного протока.

Методы хирургического лечения: лапароскопическая или открытая холецистэктомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (показана при холедохолитиазе), экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия.

Холецистэктомия. При бессимптомном камненосительстве она не показана, поскольку риск операции превышает риск развития симптоматики или осложнений. Однако в ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

При наличии симптоматики желчнокаменной болезни, особенно частой, показана холецистэктомия. Следует отдавать предпочтение лапароскопическому варианту в максимально возможном числе случаев (меньшая выраженность болевого синдрома, сокращение сроков пребывания в стационаре, меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, лучший косметический результат).

Вопрос о сроках проведения холецистэктомии при остром холецистите до настоящего момента остаётся дискутабельным. Традиционным считается отсроченное (через 6-8 нед) оперативное лечение после проведения консервативной терапии с обязательным назначением антибиотиков для купирования острого воспаления. Однако получены данные, свидетельствующие о том, что ранняя (в течение нескольких дней от начала заболевания) лапароскопическая холецистэктомия сопровождается той же частотой осложнений, но позволяет существенно сократить сроки лечения.

В результате операции удаляются жёлчные камни и факторы, способствующие их образованию. В США ежегодно производят около 500 000 холецистэктомий, что равносильно бизнесу с многомиллионным оборотом.

У большинства больных выполняют эндоскопическую холецистэктомию, внедрённую в конце 80-х годов, которая вытеснила «открытую» операцию. К традиционной холецистэктомии прибегают при невозможности эндоскопической операции, поэтому хирург должен владеть навыками традиционной холецистэктомии.

При плановой традиционной холецистэктомии летальность у больных моложе 65 лет составляет 0,03%, у больных старше 65 лет-0,5%. Традиционная холецистэктомия представляет собой надёжный и эффективный метод лечения желчнокаменной болезни. Ревизия общего жёлчного протока, преклонный возраст (старше 75 лет), экстренная операция, предпринимаемая часто по поводу перфорации жёлчного пузыря и жёлчного перитонита, повышают риск вмешательства. Для снижения риска предложена тактика ранней плановой операции при клинических проявлениях желчнокаменной болезни, особенно у пожилых больных.

Для успеха холецистэктомии требуется наличие опытных ассистентов, удобного доступа, хорошего освещения и возможностей для интраоперационной холангиографии. Последняя выполняется только при клинических, рентгенологических и анатомических признаках камней в общем жёлчном протоке (холедохолитиаза). После вскрытия общего жёлчного протока целесообразно выполнить холедохоскопию, которая снижает вероятность оставления камней.

Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при желчнокаменной болезни.

Удаление жёлчного пузыря и камней

Приводит к полному излечению от заболевания, предотвращает рецидивы, возможность развития рака жёлчного пузыря. Метод оптимален для лечения острого холецистита

Доступ к желчевыводящим путям через эндоскоп, введённый через рот; с помошью специальных инструментов проводят сфинктерогомию и извлечение камня из общего жёлчного протока

Диагностический стандарт при холедохолитиазе; сокращение сроков пребывания в стационаре; более короткий период выздоровления: может быть также применён при остром холангите

Локальное подведение волн с высокой энергией приводит к размельчению камней

Неинвазивный метод лечения

Осложнения: жёлчная колика, острый холецистит, панкреатит, холедохолитаз с развитием механической желтухи, микро- и макрогематурия. гематомы печени, жёлчного пузыря

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопических манипуляций практически нет. К относительным противопоказаниям относят острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит, острый холангит, обтурационную желтуху, внутренние и наружные жёлчные свищи, цирроз печени, коагулопатию, неразрешившийся острый панкреатит, беременность, патологическое ожирение, тяжёлую лёгочно-сердечную недостаточность.

Под общим обезболиванием после нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и инструментальные троакары.

Пузырный проток и сосуды жёлчного пузыря осторожно выделяют и клипируют. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов, затрудняющих извлечение препарата через переднюю брюшную стенку, их измельчают внутри жёлчного пузыря.

Лапароскопическая холецистэктомия эффективна у 95% больных. В остальных случаях операцию заканчивают традиционным способом. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите (34%), особенно если он осложнился эмпиемой жёлчного пузыря (83%). У таких больных целесообразно вначале выполнить лапароскопию и затем при необходимости сразу перейти к лапаротомии. При остром холецистите необходима высокая квалификация эндоскописта.

Большинство исследований, в которых сравнивались Лапароскопическая и «мини»-холецистэктомия, показали значительное уменьшение времени пребывания больных в стационаре, продолжительности выздоровления и сроков восстановления обычной активности после лапароскопической холецистэктомии. Первые два показателя при лапароскопической холецистэктомии составляли соответственно 2-3 сут и 2 нед, при традиционной операции — 7-14 сут и до 2 мес. Однако в других исследованиях эти показатели при лапароскопической и «мини»-холецистэктомии оказались примерно одинаковыми. Стоимость лапароскопической методики выше, но благодаря перечисленным преимуществам она становится методом выбора. Клинические результаты при применении обеих методик одинаковы.

Осложнения наблюдаются в 1,6-8% случаев лапароскопической холецистэктомии и включают в себя раневую инфекцию, повреждение жёлчных протоков (0,1-0,9%, в среднем 0,5%) и оставление камней. Частота повреждения жёлчных протоков снижается с повышением квалификации хирурга, хотя это осложнение может произойти и у опытного хирурга. Летальность при лапароскопической холецистэктомии составляет менее 0,1%, выгодно отличаясь от таковой при традиционной методике.

Ударно-волновая литотрипсия применяется весьма ограниченно, так как имеет достаточно узкий спектр показаний, ряд противопоказаний и осложнений.

Жёлчные камни могут быть фрагментированы с помощью электрогидравлических, электромагнитных или пьезоэлектрических экстракорпоральных генераторов ударных волн, подобных тем, которые используются в урологии. Различными способами ударные волны фокусируют в одной точке. Оптимальное положение больного и прибора, с тем чтобы на камень пришлась максимальная энергия, подбирают с помощью УЗИ. Волны проходят через мягкие ткани с минимальными потерями энергии, но камень в силу своей плотности поглощает энергию и дробится. Благодаря усовершенствованию конструкции литотрипторов общая анестезия для успешного проведения процедуры не обязательна. Мелкие фрагменты способны проходить через пузырный и общий жёлчный протоки в кишечник, остальные могут быть растворены пероральными жёлчными кислотами. Ударные волны вызывают кровоизлияния и отёк стенки жёлчного пузыря, которые со временем подвергаются обратному развитию.

В настоящее время накоплено много наблюдений билиарной ударно-волновой литотрипсии, результаты которой варьируют в зависимости от модели литотриптора, клиники и организации исследования. Судя по сообщениям, только 20-25% больных соответствовали критериям отбора, которые включают наличие не более трёх рентгенонегативных камней жёлчного пузыря общим диаметром до 30 мм, функционирующий жёлчный пузырь (по данным холецистографии), характерные симптомы и отсутствие сопутствующих заболеваний. Литотриптор наводят на камни с помощью ультразвукового сканера. На пути ударных волн не должны находиться лёгочная ткань и костные структуры.

В большинстве случаев ударные волны успешно разрушают камни, несмотря на то что при использовании некоторых устройств, особенно пьезоэлектрических, может потребоваться несколько сеансов. Вместе с тем литотрипсия с применением пьезоэлектрического устройства легче переносится больными и может применяться в амбулаторных условиях. При дополнительном пероральном приёме жёлчных кислот (урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10-12 мг/кг в стуки) эффективность лечения при оценке через 6 мес повышалась с 9 до 21%. В других исследованиях адъювантная терапия урсодезоксихолевой кислотой или комбинацией двух кислот начиналась за несколько недель до процедуры и заканчивалась через 3 мес после эвакуации всех фрагментов.

Читать еще:  Откуда берется песок в желчном пузыре

Через 6 и 12 мес после процедуры разрушение и полная эвакуация конкрементов были достигнуты в 40-60 и 70-90% случаев соответственно. Этот показатель был ещё выше при единичных камнях диаметром до 20 мм, высокой энергии литотрипсии и дополнительной медикаментозной терапии. Нормальное сокращение жёлчного пузыря после еды (фракция выброса более 60%) также сопровождалось лучшими результатами лечения. Как и холецистэктомия, билиарная ударно-волновая литотрипсия не устраняет диспепсических нарушений (метеоризм, тошнота). В течение 5 лет после окончания терапии жёлчными кислотами в 30% наблюдений камни появились вновь, причём в 70% случаев рецидивы проявлялись клинически. Рецидивирование желчнокаменной болезни связано с неполным опорожнением жёлчного пузыря и непропорционально высокой долей дезоксихолевой кислоты в пуле жёлчных кислот.

В некоторых клиниках ободок кальцификации на рентгенограммах не считают противопоказанием для литотрипсии, но эффективность процедуры в таких случаях ниже.

К осложнениям билиарной ударно-волновой литотрипсии относятся печёночная колика (30-60%), петехии на коже, гематурия и панкреатит (2%), связанный с обтурацией общего жёлчного протока фрагментами камней.

Экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию применяют в следующих случаях:

  • Наличие в жёлчном пузыре не более трёх камней общим диаметром менее 30 мм.
  • Наличие конкрементов, «всплывающих» при проведении пероральной холецистографии (характерный признак холестериновых камней).
  • Функционирующий жёлчный пузырь по данным пероральной холецистографии.
  • Сокращение жёлчного пузыря на 50% по данным сцинтиграфии.

Следует учитывать, что без дополнительного лечения урсодеоксихолевой кислотой частота рецидивов камнеобразования достигает 50%. Кроме того, метод не предотвращает возможности развития рака жёлчного пузыря в будущем.

Метод был разработан по аналогии с чрескожной нефролитотомией. Непосредственно перед манипуляцией производят оральную холецистографию. Под общим обезболиванием и под контролем рентгеноскопии и УЗИ чрезбрюшинно катетеризируют жёлчный пузырь, после расширения хода вводят жесткий операционный цистоскоп и удаляют камни, при необходимости разрушая их с помощью контактной электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Метод позволяет удалять камни из нефункционирующего жёлчного пузыря после его катетеризации под контролем УЗИ. После удаления камней в жёлчном пузыре оставляют катетер с баллончиком, который раздувают. Это обеспечивает дренаж с минимальным риском подтекания жёлчи в брюшную полость. Через 10 сут катетер удаляют.

У 90% из 113 больных метод оказался эффективным. Осложнения возникли у 13%, летальных исходов не было. При средней продолжительности наблюдения 26 мес камни рецидивировали у 31% больных.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показана в первую очередь при холедохолитиазе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Варианты хирургических вмешательств при ЖКБ достаточно подробно описаны в специальной литературе, поэтому здесь приводятся лишь принципиальные моменты, на наш взгляд, имеющие наиболее важное значение для практикующих врачей.

Первая холецистэктомия была выполнена С. Langenbuch в 1882 г. С тех пор на протяжении почти 100 лет эта операция оставалась единственным способом лечения ЖКБ.

Хирургическое лечение при холецистолитиазе заключается в удалении желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяются следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия из верхнего срединного или правого косого лапаротомного доступа;

• лапароскопическая (видеолапароскопическая) холецистэктомия;

Предлагаются и другие виды доступа к желчному пузырю, в частности трансвагинальный.

Основные показания к хирургическому лечению по поводу холецистолитиаза:

1. Невозможность литолитической терапии или наличие противопоказаний к ней.

— желчные камни более 10 мм;

— коэффициент опорожнения желчного пузыря после желчегонного завтрака менее 30%;

— ЖКБ на стадии хронического калькулезного холецистита:

— течение заболевания с частыми приступами желчной колики независимо от размеров камней и функционального состояния желчного пузыря;

— отсутствие эффекта от пероральной литолитической терапии после 6 мес. лечения.

2. Холецистолитиаз с наличием крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема.

3. Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь.

4. Холецистолитиаз, осложненный холециститом и/или холангитом.

5. Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом.

6. Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци.

7. Холецистолитиаз, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря.

8. Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами.

9. Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.

10. Холецистолитиаз в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.

1. Тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск:

2. Некорригируемые нарушения свертывания крови.

Разработаны методики балльной оценки показаний к холецистэктомии с учетом особенностей клинического течения холелитиаза и его осложнений (табл. 12.25). Следует отметить, что они имеют ориентировочный характер, и вопрос об оперативном лечении в каждом случае решается индивидуально в результате согласованных действий хирурга, терапевта и пациента.


Предоперационная подготовка и обследование. Перед операцией проводят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

Обязательные лабораторные исследования:

• AcAT, АлАТ, ЩФ, ГГТП в крови;

• калий, натрий крови;

• кровь на RW, ВИЧ, HBs-антиген, HCV-антитела;

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• общий белок и белковые фракции в крови;

• общий билирубин и его фракции в крови;

Дополнительные лабораторные исследования:

• определение объема циркулирующей крови;

• содержание уробилина в моче, стеркобилина в кале.

Обязательные инструментальные методы исследования:

• обзорная рентгенография брюшной полости;

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

• УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, ночек;

Дополнительные инструментальные исследования:

• KT печени, поджелудочной железы;

• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

Стандартная холецистэктомия. Открытая холецистэктомия является максимально безопасным методом при наличии выраженных воспалительных или рубцовых изменений в области операции, дает возможность осмотреть и пропальпировать практически все органы брюшной полости и забрюшинного пространства, в зависимости от конкретной клинической ситуации позволяет выполнить необходимые диагностические исследования и оперативное вмешательство в полном объеме. Показанием для стандартной холецистэктомии является невозможность ее выполнения с помощью других менее инвазивных хирургических методов.

Недостатком метода являются:

• операционная травма средней степени тяжести, сопровождающаяся нарушением функции внешнего дыхания, парезом кишечника, снижением физической активности больного;

• значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности послеоперационной вентральной грыжи;

• существенный косметический дефект;

• длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Несмотря на то что при открытой холецистэктомии, как правило, выполняется значительно больший объем хирургического вмешательства по сравнению с другими методами, осложнения и летальность при плановой операции сравнительно редки (табл. 12.26).

С.В. Соколов и соавт. на 445 холецистэктомий различные осложнения отметили к 17,5% случаев, из них раневые — 76%, повреждения внепеченочных желчных протоков 0,7% случаев.

Анализ обширного клинического материала показывает, что частота послеоперационных осложнений зависит от ряда факторов. Так, по данным Л. Tocchi и соавт., на 3047 холецистэктомий осложнения были отмечены у 3,2% женщин и 5,3% мужчин, а летальность — 0,62 и 1,55% соответственно, При этом риск осложнений был в 3,3 раза выше у больных, имевших клинические симптомы ЖКБ, по сравнению с пациентами с бессимптомным течением заболевания и в 3,2 раза выше у лиц старше 65 лет по сравнению с более молодыми. Частота осложнений увеличивается в 10 раз у пациентов, имеющих оба фактора риска.

Для снижения послеоперационной легальности оправданна тактика ранней плановой операции независимо от клинических проявлений желчнокаменной болезни.

У части больных после холецистэктомии сохраняются клинические симптомы, которые в большинстве случаев не связаны с операцией. Лишь около 20% наблюдений можно отнести к заболеваниям и патологическим состояниям, косвенно или прямо связанным с ранее выполненным оперативным вмешательством.

Лапароскопическая холецистэктомия. Внедрение в широкую практику менее инвазивных хирургических технологий существенно расширило показания к оперативному лечению ЖКБ. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и ее разновидность видеолапароскопическая холецистэктомия — наиболее распространенный метод хирургического лечения желчнокаменной болезни. ЛХЭ выполняют иод общим обезболиванием, позволяющим получить хорошую мышечную релаксацию. После нагнетания в брюшную полость углекислого газа вводят лапароскоп и троакары. Выделяют пузырный проток и сосуды желчного пузыря, которые клипируют и пересекают. Для гемостаза используют электрокоагуляцию или лазер. Желчный пузырь выделяют из ложа и удаляют. В 4-8% случаев возникает необходимость перехода к открытой лапаротомии. К этому способу чаще прибегают при остром холецистите, особенно если он осложняется эмпиемой желчного пузыря (83%). Определены следующие противопоказания к ЛХЭ:

Читать еще:  Лечение патологий желчного пузыря при беременности

• выраженные сердечно-легочные нарушения;

• некорригируемые нарушения свертывания крови;

• воспалительные изменения передней брюшной стенки;

• поздние сроки беременности (II—III триместр);

• ожирение 4-й степени;

• острый холецистит после 48 ч от начала заболевания:

• выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-дуоденальной связки;

• билиодигестивные и билиобилиарные свищи;

• рак желчного пузыря;

• перенесенные операции в верхнем отделе брюшной полости.

Однако эти противопоказания в определенной степени относительные, по мере совершенствования техники операции появляется возможность оперирования на желчных протоках, интраоперационного обследования и санации внепеченочных желчных путей.

Осложнения при лапароскопической холецистэктомии отличаются от осложнений при открытой холецистэктомии и касаются в основном повреждения желчных протоков (0,6-0,9%), сосудов (0,3-0,5%), кишечника (0,1%). При этом только 10-50% таких повреждений распознается во время операции. Ho мнению С.А. Дадвани и соавт., самой частой причиной осложнений является переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически. При остром калькулезном холецистите совокупная частота перехода к открытой холецистэктомии составляет 21,5%.

Летальность при ЛХЭ составляет 0,1-0,2% и по мере совершенствования технологии оперативного вмешательства постоянно уменьшается Основным преимуществом ЛХЭ по сравнению с открытой холецистэктомией является меньшая травматичность операции, более быстрое восстановление физической активности и более короткие сроки госпитализации. Пo данным P. Priego и соавт., частота перехода к открытой холецистэктомии составила 8.3%, а различных хирургических осложнений 2,34%. Из них наиболее часто — гемоперитонеум (1%), повреждение общего желчного протока (0,3%). Повторным операциям подверглись 1,3% пациентов, а летальность составила 0,13%. По данным F.W. Spekberg и соавт., переход к открытой холецистэктомии был в 5,6% случаев. Осложнения составили 5,46%, включая 0,15% повреждений общего желчного протока. Релапаротомия понадобилась в 0,44% случаев, а легальность составила 0,13%.

Усовершенствование хирургической техники позволило создать так называемую телеманипуляционную лапароскопическую хирургию. В 2001 г. в США собран первый робот-ассистент — роботизированная операционная система, получившая название да Винчи. Врач стоит за пультом и с помощью специальных манипуляторов производит необходимые действия па расстоянии, наблюдая за своими движениями в монитор. Благодаря сложной навигационной системе, реальное положение рук совпадает с положением инструментов па экране. Концы инструментов, которыми производят операцию, — «руки» робота — изгибаются в разные стороны, что позволяет с точностью копировать движения рук врача (рис. 12.39). В России первая операция на желчных путях с помощью операционной системы была выполнена в 2007 г. в Екатеринбурге.

Холецистэктомия из мини-доступа (мини-лапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии) — один из вариантов малоинвазивных хирургических вмешательств при ЖКБ. Малый разрез и создание гораздо большей возможности для манипуляций в брюшной полости позволяют оперировать при остром и хроническом калькулезном холецистите, а также при холедохолитиазе. Применяется при невозможности выполнения ЛХЭ. Методика разработана М.И. Прудковым и соавт.

Противопоказания: необходимость ревизии органов брюшной полости, диффузный перитонит, некорригируемые нарушения свертываемости крови, цирроз печени, рак желчного пузыря. Методика операции ближе к традиционной холецистэктомии, поэтому период обучения более короткий по сравнению с ЛХЭ.

Преимущества операции из мини-доступа: минимальная травма передней брюшной стенки: адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости: возможность выполнения операции во II и III триместре беременности; малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума. Мини-доступ наиболее адекватен в пожилом и старческом возрасте, при ожирении, всегда, когда величина, расположение, само наличие операционной раны и связанных с ней осложнений наиболее часто способно закончиться катастрофой.

Холецистолитотомия выполняется при отказе больного от холецистэктомии или невозможности ее выполнения чаше всего из-за высокого операционного риска. Операцию, как правило, проводят под местной анестезией или аналгезией. После пункции брюшной стенки или мини-лапаротомии вскрывают желчный пузырь и удаляют камни, а желчный пузырь зашивают наглухо или дренируют. Частота осложнений высока и достигает 10%. В связи с тем что желчный пузырь сохраняется, рецидивы желчных камней достигают 50%.

Холецистостомия применяется чаще всего в целях быстрой декомпрессии желчного пузыря, как предварительный этап, когда холецистэктомия из-за тяжести состояния больного не может быть выполнена. К осложнениям холецистостомии относят: некроз стенки желчного пузыря, перфорацию, кровотечения и истечение желчи. У большинства больных эта операция позволяет выиграть время для успешной подготовки к последующей холецистэктомии.

Особую сложность для выбора оперативного вмешательства представляют больные пожилого и старческого возраста с острым калькулезным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, когда радикальная операция может представлять серьезную опасность для жизни пациента. В связи с этим предлагается выполнить сначала холецистэктомию с Т-образным дренированием холедоха, а после выведения пациента из тяжелого состояния проводить эндоскопическую чресфистульную санацию желчных путей. По данным З.И. Эйдлина, располагающего опытом 1332 чресфистульных эндофиброскопий у 854 больных, санация желчных путей удалась в 94% случаев.

Эффективность чрескожной чреспеченочной микрохолецистостомии у лиц пожилого и старческого возраста с высоким операционным и анестезиологическим риском достигает 96,7%. Противопоказанием являются: «висячий» желчный пузырь, заполнение пузыря конкрементами более чем на 2/3, плохая его визуализация, наличие кист, гемангиом по ходу траектории иглы.

Как происходит хирургическое лечение желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, или холелитиаз, – третье по распространенности заболевание после сахарного диабета и сердечных патологий. Консервативное лечение результативно только на начальной, то есть предкаменной стадии. В случае появления конкрементов (камней, холелитов) показано оперативное вмешательство. Удаление камней из желчного пузыря производится разными способами. Выбор методики определяется стадией ЖКБ, размерами конкрементов, наличием противопоказаний к тем или иным способам лечения.

Показания и противопоказания к операции при желчнокаменной болезни

Операция по удалению конкрементов размером до 7 мм не проводится. Небольшие образования самостоятельно покидают организм, проникая через желчные каналы в кишечник. Показаниями к удалению конкрементов хирургическим путем являются:

  • калькулезный холецистит (воспаление желчного из-за камней);
  • сахарный диабет;
  • осложнения ЖКБ;
  • желчные колики;
  • холелиты диаметром 10-15 мм.

Если конкрементов немного и они маленькие, их разрушают без оперативного вмешательства с помощью ультразвука или лазера. Крупные камни удаляют хирургическим путем, так как использование неинвазивных методик чревато образованием небольших конкрементов с острыми краями. Продвигаясь по желчным каналам, они травмируют слизистые оболочки, вызывая воспаление.

Подготовка к операции

Если желчекаменная болезнь еще не вызвала серьезных осложнений, процедуру по дроблению или хирургическому удалению холелитов рекомендуют отложить на 4-6 недель. В подготовительный период больному назначают:

  • лечебную диету, которая препятствует образованию конкрементов;
  • полиферментные лекарства – ускоряют переваривание пищи;
  • антисекреторные препараты – угнетают синтез желчи;
  • холеспазмолитики – снимают спазм в желчных каналах.

За 3-5 дней до операции проводят биохимический анализ крови, коагулограмму. Перед процедурой делают очистительную клизму.

Современные методы удаления камней из желчного пузыря

Удаление желчных камней с сохранением пузыря показано при отсутствии хронического воспаления в органах ЖКТ.

Если камень имеет небольшие размеры, возможно его разрушение без применения оперативных приемов (лазер, ультразвук)

Выбор методики зависит от:

  • функционального состояния пораженного органа;
  • размеров конкрементов;
  • аномалий желчевыводящих протоков;
  • сопутствующих осложнений;
  • противопоказаний к неинвазивным и хирургическим способам удаления желчных отложений.

Ультразвуковая литотрипсия

Литотрипсия – нехирургический (бесконтактный) метод удаления конкрементов с помощью параболического рефлектора и аппарата для дробления желчных отложений. Инструменты генерируют ударно-волновую энергию определенной частоты, которая никак не влияет на состояние мягких тканей. Возникающий при этом ультразвук разрушает камни, остатки которых легко выходят из желчевыводящих путей в 12-перстную кишку.

Читать еще:  Перегиб желчного пузыря лечение народными средствами и медикаментами

Литотрипсия подходит пациентам до 60 лет, которые страдают ЖКБ. Но при выполнении такой процедуры должны соблюдаться такие условия:

  • размер конкрементов – до 30 мм;
  • вес больного – до 120 кг;
  • количество холелитов – не более 3 штук;
  • самочувствие пациента – без осложнений.

Литотрипсия – безболезненная операция, которая не требует предварительной подготовки. После консультации и инструментального обследования первый сеанс по дроблению камней проводят в день обращения к врачу. При наличии в желчном 2-3 конкрементов потребуется от 2 до 7 процедур литотрипсии.

Лазер

Лазерное удаление камней в желчном пузыре – бескровная процедура, которая относится к одному из типов контактного холелитолиза. Для деструкции конкрементов получают доступ к желчевыводящим каналам и пузырю через маленький разрез в животе. В него вставляют оптоволоконную трубку, через которую проходят лазерные лучи. Они дробят камни в желчном пузыре до состояния песка.

Основные условия для лазерной деструкции:

  • размер холелитов – не более 3 см;
  • общее количество камней – до 4 штук;
  • самочувствие больного – полное отсутствие острого воспаления в оперируемой области.

Лазерный холелитолиз не используют, если вес больного превышает 120 кг. Не допускаются к процедуре люди, у которых есть спайки в органах брюшной полости. Осложнения после терапии бывают редко, но иногда остаются ожоги и незначительные травмы пузыря.

Контактный химический холелитолиз

Это один из самых востребованных органосохраняющих методов разрушения холелитов. Суть процедуры заключается в расщеплении отложений химическими веществами. В качестве основного препарата используется метилтретбутиловый эфир. Он разрушает холелиты любого типа – билирубиновые, известковые, холестериновые и т.д.

Химическое удаление желчного камня осуществляется по такой схеме:

  • в передней стенке живота делают прокол;
  • под наблюдением видеоскопических приборов в брюшную полость вводят катетер;
  • при достижении пузыря и каналов производят растворение желчных камней.

Малотравматичный метод применяется в терапии ЖКБ на любой стадии. Его эффективность составляет 90-93% при лечении пациентов с конкрементами смешанного типа. После процедуры отложения превращаются в песок, который легко проникает через желчные каналы в кишечник и выводится естественным путем.

Лапароскопия

В отличие от полостной операции, удаление желчных конкрементов осуществляют через разрез длиной до 1.5 см в брюшной стенке. Лапароскопическая хирургия относится к малоинвазивным методикам, после которых на животе не остаются заметные рубцы.

Эндоскопическое удаление небольших отложений проводится с помощью лапароскопа по такой схеме:

  • в животе делают прокол;
  • в брюшную полость нагнетают углекислоту;
  • вводят лапароскоп и инструмент для извлечения камней (троакары);
  • ориентируясь на изображения на мониторе, хирург находит и извлекает конкременты.

Лапароскопия камней желчного пузыря проводится под общим наркозом. Продолжительность всей процедуры составляет не более 40-60 минут. Через пару суток после операции пациент отправляется домой.

Даже малоинвазивная эндоскопия имеет ряд противопоказаний:

  • патологии сердца и сосудов;
  • желчные отложения размером более 3-4 см;
  • гнойное воспаление желчевыводящих каналов;
  • спайки в брюшине после оперативных вмешательств;
  • вес пациента более 120 кг.

Операцию по удалению холелитов лапароскопическим методом не проводят при беременности. К возможным осложнениям процедуры относят повреждение желчевыводящих каналов, грыжи.

Как и когда удаляют желчный пузырь вместе с камнями

Холецистэктомия – радикальный метод лечения ЖКБ, которым предусмотрено удаление не только желчных отложений, но и пузыря. К оперативному вмешательству прибегают при серьезных осложнениях:

  • острый холецистит;
  • желчные колики;
  • сфинктеротомия;
  • абсцесс желчных протоков;
  • калькулезный холецистит.

Резекция (иссечение) пузыря вместе с камнями проводится двумя способами:

  • лапаротомическая холецистэктомия – открытая (полостная) операция, при которой доступ к пораженным органам получают через большой разрез на животе;
  • лапароскопическая операция – малоинвазивная процедура, предусматривающая иссечение желчного через маленький разрез в брюшной стенке.

Органосберегающие процедуры показаны только при маленьких размерах конкрементов. Если камни достигают 4-7 см, назначается хирургическое лечение.

Преимуществом операций в сравнении с неинвазивными методами является отсутствие рецидивов, то есть исключение рисков камнеобразования.

Помимо субъективных симптомов, поражение этого органа может вызвать серьезные осложнения, в частности, перитонит, холангит, желчную колику, желтуху, и тогда выбора уже нет – операция жизненно необходима.

Этапы лапароскопической холецистэктомии:

  • на животе делают 2-3 разреза длиной до 1.5 см;
  • в одно отверстие вставляется лапароскоп для контроля хода операции;
  • через другой разрез в брюшину нагнетается углекислый газ;
  • медицинским инструментом хирург иссекает пузырь и артерию, которая снабжает его кровью.

Малоинвазивная процедура редко вызывает осложнения. После удаления пузыря с конкрементами пациентов выписывают домой через 1-2 дня. Период реабилитации при отсутствии осложнений не превышает 7-10 суток.

Полостная операция проводится по такой схеме:

  • в животе делается разрез протяженностью 15-25 см;
  • хирург отсекает артерию и пузырь скальпелем;
  • в прооперированную область вставляются дренажные трубки;
  • операционная рана ушивается.

Радикальная холецистэктомия используется при осложненном течении ЖКБ и гнойном поражении пузыря.

Риски и осложнения

Бесконтактные, малоинвазивные и открытые операции по устранению камней иногда вызывают негативные последствия. При химическом холелитолизе, лазерном или ультразвуковом дроблении конкрементов сохраняется риск рецидивов заболевания. Также к возможным осложнениям радикальных и малоинвазивных процедур относят:

  • ожоги;
  • болевой синдром;
  • повреждение пузыря;
  • закупорку желчных каналов холелитами;
  • расхождение швов;
  • внутренние кровотечения.

Большинство осложнений удается предотвратить при соблюдении рекомендаций врача во время реабилитации.

Восстановительный период после разных вмешательств

Способы удаления холелитов влияют на продолжительность и особенности реабилитации. В случае малоинвазивной или полостной операции период восстановления составит от 2 до 8 недель.

После удаления желчного пузыря реабилитация занимает в среднем 2 месяца. Чтобы предотвратить осложнения, пациенты должны:

  • ограничить физические нагрузки;
  • принимать желчегонные лекарства;
  • соблюдать диету и правильное питание;
  • ежегодно посещать санатории.

При бесконтактном дроблении камней больные отправляются домой сразу же после процедуры.

Выведение камней с помощью лекарств

Лекарственному расщеплению поддаются только холестериновые конкременты с диаметром до 2 см. Специальные препараты не влияют на пигментные или известковые камни в пузыре.

Для выведения растворенных холелитов принимают лекарства, которые стимулируют моторику пузыря, – Лиобил, Аллохол, Артихол. Медикаментозное удаление конкрементов противопоказано при вынашивании ребенка, язве 12-перстной кишки, почечной недостаточности, ожирении.

Примерные цены на хирургическое вмешательство в Москве

К востребованным процедурам относят лапароскопическую и лапаротомическую холецистэктомию. Стоимость процедур зависит от типа медучреждения, в котором они проводятся, и квалификации врача. В государственных клиниках операция стоит 25-35 тыс. рублей.

Ультразвуковая литотрипсия выполняется преимущественно в коммерческих медучреждениях. Цена курса колеблется в пределах 13-15 тыс. рублей. Контактный холелитолиз стоит дорого, поэтому к нему прибегают редко. Стоимость малоинвазивной операции по извлечению желчных отложений (холецистолитотомии) составляет 15-30 тыс. рублей.

Частые вопросы

Существует более десятка хирургических и бесконтактных способов лечения ЖКБ, которые имеют серьезные отличия. В связи с этим у пациентов возникает множество вопросов.

Нужно ли удалять маленькие камни?

Небольшие конкременты отличаются подвижностью. Они нередко закупоривают желчные каналы, вызывая осложнения. Поэтому при обнаружении холелитов рекомендуется прибегать к неинвазивным или малотравматичным операциям по их удалению.

Как удаляют камни через рот?

Суть метода заключается в подведении зондирующей трубки к желчевыводящим каналам через ротовую полость. Иногда хирург надрезает место соединения протока с 12-перстной кишкой для удобного захвата камней специальным инструментом.

Сколько длится операция по удалению камней?

Бесконтактное удаление холелитов из желчных протоков и пузыря осуществляется в несколько этапов. Продолжительность 1 сеанса зависит от количества камней в пузыре и составляет 10-20 минут. При использовании лапароскопа процедура занимает до 40-60 минут.

Удаляют ли желчный пузырь при ЖКБ?

Радикальная холецистэктомия проводится при осложненном течении патологии, крупных конкрементах, нарушении моторики пузыря. Размеры камней для операции должны составлять от 3-4 см.

Нужно удалять пузырь или нет, если он воспалился?

Воспаление чревато абсцессами и вовлечением в патологический процесс других органов. Поэтому при обострении ЖКБ назначается холецистэктомия.

Удаление холелитов – симптоматический метод лечения ЖКБ. При проведении органосохраняющей операции всегда остается риск повторного образования камней. К радикальным операциям прибегают при осложнениях – желчных коликах, дисфункции пузыря, обострении холецистита.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×