3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Код мкб камни желчного пузыря

Камни желчного пузыря с острым холециститом

Рубрика МКБ-10: K80.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — наличие конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождаемое определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы.

Оба заболевания рассматриваются в одной главе, поскольку они неразрывно связаны между собой. В генезе ЖКБ значение имеет фактор воспаления, с другой стороны, в подавляющем большинстве случаев острый холецистит имеет калькулёзный характер, и его возникновение обусловлено обтурацией желчным камнем пузырного протока. Все осложнения, характерные для ЖКБ, могут наблюдаться и при остром холецистите. В определённом отношении синонимом ЖКБ служит термин «хронический калькулёзный холецистит».

ЖКБ остаётся одним из самых распространённых заболеваний. В нашей стране в определённых регионах холелитиаз выявляют у 40% населения. В США около 20 млн человек страдают ЖКБ, в странах ЕС — около 50 млн. В России в силу особенностей лечебной практики и страховой медицины чаще, чем в странах Запада, встречается острый холецистит. Так, в 2014 г. в российские стационары были госпитализированы 165 000 пациентов с этим заболеванием.

Целесообразно использовать классификацию, принятую в рамках Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo Guideline, 2007, 2013), согласно которой разделение острого воспаления желчного пузыря на классы основано на оценке степени тяжести течения этого заболевания. Подобное выделение нескольких вариантов течения болезни позволяет выбрать наиболее предпочтительную тактику лечения острого холецистита и спрогнозировать его вероятный исход. Кроме того, эта классификация вполне определённо коррелирует с теми подходами по систематизации информации об остром холецистите, которые используются в отечественной хирургии.

Лёгкое течение (Grade — класс I). Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующей патологии, с умеренными воспалительными изменениями стенки желчного пузыря. Подобное течение приступа соответствует определению — острый простой (катаральный) холецистит.

Среднетяжёлое течение (класс II). Критериями подобного варианта течения острого холецистита являются: анамнез заболевания свыше 72 ч, пальпируемый в правом подреберье жёлчный пузырь или инфильтрат, повышение уровня лейкоцитов в крови более 18х10 9 /л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Для градации среднетяжёлого течения необходимо наличие одного из указанных выше признаков. В отечественной хирургической литературе для определения подобной ситуации наиболее подходящими терминами являются флегмонозный и осложнённый холецистит.

Тяжёлое течение (класс III) — острый холецистит, сопровождаемый полиорганной недостаточностью. У нас в стране этих пациентов выделяют в отдельную, так называемую группу высокого риска при остром холецистите. Для отнесения пациентов с острым холециститом в эту группу необходимо наличие одного из следующих параметров: артериальная гипотензия, требующая медикаментозной коррекции, нарушение сознания, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, олигурия и повышение уровня креатинина крови, нарушение свёртывающей системы крови за счёт удлинения протромбинового времени, тромбоцитопения. Как правило, в этих ситуациях речь идёт о деструктивном холецистите.

Классификация острого холецистита должна учитывать осложнения (как самого холецистита, так и осложнения ЖКБ, которые могут ему сопутствовать).

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология желчнокаменной болезни

В настоящее время не существует какой-либо одной теории, объясняющей все аспекты камнеобразования в желчном пузыре. Считается, что формирование конкрементов происходит при наличии таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между холестерином и жёлчными кислотами, наличие бактериальной инфекции в желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Этиология и патогенез острого холецистита

Многочисленные научные исследования, выполненные отечественными и зарубежными хирургами в XX столетии, позволили сформулировать основные положения так называемой теории желчной гипертензии (термин «желчная гипертензия» был введён Д.Л. Пиковским в 1959 г. и опубликован в 1964 г.). В настоящее время эта теория этиологии и патогенеза острого холецистита является общепризнанной (Tokyo Guidelines, 2007, 2013).

Пусковым моментом возникновения воспаления желчного пузыря является острая непроходимость пузырного протока. По данным, представленным в Токийском соглашении по острому холециститу, наиболее часто (до 90-95% наблюдений) обтурация в области пузырно-шеечного перехода и пузырного протока возникает вследствие блокады камнем, которая, по всей видимости, развивается на фоне активизации двигательной активности желчного пузыря. Кроме того, нарушение оттока желчи из желчного пузыря возможно за счёт анатомических особенностей строения (перегибы желчного пузыря), набухания слизистой оболочки (при системных аллергических реакциях), наличии инородного тела (аскариды и др.).

Следствием этого события служит повышение давления в просвете желчного пузыря. При этом степень и длительность острой непроходимости пузырного протока определяют выраженность внутрипузырной гипертензии и последующее течение заболевания, так как уровень гипертензии чётко коррелирует с патоморфологическими изменениями: чем выше давление, тем глубже деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.

В большинстве наблюдений при сохранении острой непроходимости пузырного протока возникают предпосылки для возникновения деструктивных и осложнённых форм острого холецистита (Grade II). Следствие резкого нарастания давления в желчном пузыре — стаз и тромбоз мелких сосудов его стенки, значительное уменьшение ёмкости артериальной сети, расстройство крово- и лимфообращения и бактериохолия. Своеобразное строение желчного пузыря (наличие ходов Люшка) приводит к тому, что даже «лёгкое» воспаление распространяется на всю его стенку, что приводит к деструкции и экстрапузырному распространению инфекции.

При катаральном холецистите жёлчный пузырь представляется малоизменённым, стенка его обычно не отёчна. При микроскопическом исследовании существенной разницы между острым катаральным и хроническим холециститом нет. При флегмонозном холецистите наиболее частая интраоперационная находка — резко увеличенный и напряжённый жёлчный пузырь. При этом стенки пузыря утолщены и гиперемированы с фибринозными наложениями. При гистологическом исследовании флегмонозно изменённого пузыря обнаруживают стаз в сосудах его стенки. Гангренозный холецистит отличается от флегмонозного наличием участков омертвения его стенки. Гистологически в препаратах имеется та же картина, что и при флегмонозном воспалении, которая дополняется наличием обширных некрозов всех слоёв стенки.

Клинические проявления [ править ]

Выраженность клинической симптоматики ЖКБ зависит от формы заболевания и может варьировать от отсутствия каких-либо проявлений (при бессимптомном носительстве) до классической картины желчной колики (при явлениях острой обструкции желчного пузыря).

Клиническая симптоматика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно характеризовать как основные и вспомогательные. К основным проявлениям относят:

• характерный приступ болей в правом подреберье с типичной иррадиацией;

• признаки воспаления в анализе крови;

• положительные симптомы Ортнера и Мерфи.

К вспомогательным симптомам можно причислить признаки развивающегося инфекционного процесса:

• повышение температуры тела;

• сухой или густо обложенный язык;

Для скрытой формы деструктивного холецистита, которая встречается у части пациентов, характерна более стёртая, атипичная симптоматика, представленная лишь слабой болезненностью в правом подреберье при глубокой пальпации. Вместе с тем в этой ситуации клиническая картина не соответствует действительному состоянию патологического процесса, при котором имеются деструктивно-воспалительные изменения желчного пузыря. Поэтому хирургу при определении тактики лечения нельзя полагаться на субъективные ощущения пациента, говорящие об улучшении состояния. Необходимо помнить, что обтурация пузырного протока может сохраняться, в связи с чем даже незначительные боли в правом подреберье у пациентов с острым холециститом могут указывать на возможность деструктивного процесса.

Камни желчного пузыря с острым холециститом: Диагностика [ править ]

Диагностику ЖКБ и острого холецистита основывают на оценке клинической симптоматики, данных лабораторного и инструментального обследования.

Лабораторная диагностика острого холецистита неспецифична и характеризуется наличием общевоспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т. д.).

Ультразвуковое исследование считают оптимальным методом диагностики ЖКБ и острого холецистита. Жёлчные конкременты определяются как эхоструктуры с акустической тенью. Типичные ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение (более 4 мм) его стенки, изменение эхоструктуры содержимого пузыря и эхоплотности тканей, окружающих жёлчный пузырь, удвоение контуров пузырной стенки, наличие в области шейки желчного пузыря фиксированной гиперэхогенной структуры (камня). Согласно научным исследованиям со вторым уровнем доказательности, чувствительность УЗИ в плане диагностики острого холецистита варьирует в пределах 88-92%, а специфичность — 80-93,6%.

В качестве дополнительных инструментальных методов диагностики используют: ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) с оценкой состояния большого дуоденального сосочка, гепатобилиарную сцинтиграфию, МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) и МРТ.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Камни желчного пузыря с острым холециститом: Лечение [ править ]

Разработка и внедрение в течение нескольких последних десятилетий малотравматичных методик оперирования, а также появление вполне определённой доказательной базы по этому вопросу существенным образом изменили тактику лечения пациентов с ЖКБ и острым холециститом.

Считается, что при клинических проявлениях ЖКБ патогенетически обоснованным является хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Это единогласное мнение основано на результатах длительного наблюдения (в некоторых исследованиях этот период составлял 25 лет) за популяцией больных этой группы, а также на оценке вероятности возможности развития жизнеопасных осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой ЖКБ (уровень доказательности 1, степень надёжности практических рекомендаций А).

В широкой клинической практике выбор способа холецистэктомии определяют предпочтения оперирующего хирурга и особенности хирургической школы. Наиболее широко распространёнными способами удаления желчного пузыря являются: традиционная (лапаротомная) холецистэктомия, ЛХЭ и минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ).

С точки зрения доказательной медицины все три наиболее распространённые техники холецистэктомии, традиционная (лапаротомная) холецистэктомия, ЛХЭ и МХЭ — безопасны для пациента и практически не отличаются по характеру течения раннего послеоперационного периода и частоте встречаемости послеоперационных осложнений (уровень доказательности 1). Однако необходимо учитывать тот факт, что реабилитационный период после ЛХЭ ((лапаротомная) холецистэктомия) и МХЭ ( минилапаротомная холецистэктомия) протекает быстрее и более благоприятно, а качество жизни у пациентов, перенёсших малоинвазивные варианты холецистэктомии, в ближайшем послеоперационном периоде значительно лучше по сравнению с больными, оперированными традиционным способом (уровень доказательности 1).

Читать еще:  Печеночные желчные колики признаки лечение первая помощь

При остром холецистите консервативная терапия, включающая в себя введение анальгетиков, спазмолитиков и проведение инфузионной терапии, позволяет в ряде случаев добиться дезобтурации пузырного протока и купировать воспалительный процесс в желчном пузыре. Назначение антибиотиков у больных острым холециститом вполне оправдано, поскольку нарушение оттока желчи при обтурации пузырного протока и ишемия стенки желчного пузыря ведут к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Антибактериальная терапия играет важную роль в предотвращении диссеминации инфекции. Однако антибиотики не могут предотвратить развитие деструктивных изменений в желчном пузыре из-за их низкой способности накапливаться в желчи в связи с блокадой пузырного протока и в стенках желчного пузыря вследствие сосудистых нарушений.

К традиционно используемым группам антибактериальных препаратов относят: цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и метронидазол, а также при септических состояниях на фоне острого холецистита — карбапенемы (меропенем). Кроме того, Токийским консенсусом (2007, 2013) рекомендованы к использованию такие группы антибиотиков, как: полусинтетические ингибиторзащищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам). Также считается, что у всех пациентов с осложнённым холециститом (класс II) и у пациентов группы риска (класс III) во время операции необходим забор желчи для определения характера возбудителя и подбора рациональной антибактериальной терапии (уровень доказательности 4, степень надёжности практических рекомендаций С).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

ЖКБ и острый холецистит — потенциально угрожающие жизни больного заболевания. Поскольку врачи пока не могут точно спрогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития жизнеопасных осложнений, удаление желчного пузыря в настоящее время является предпочтительным способом лечения ЖКБ и острого холецистита. Своевременное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет полностью восстановить работоспособность пациентов и существенным образом улучшает качество жизни большинства больных с этой нозологией.

K80 Желчно-каменная болезнь [холелитиаз]

Желчно-каменная болезнь — образование в желчном пузыре камней, различных по размеру и структуре. Желчно-каменной болезнью страдает примерно каждый десятый человек старше 40 лет, женщины страдают в два раза чаще. Реже болеют дети. Иногда предрасположенность к заболеванию передается по наследству. Чаще встречается у коренных жителей Америки и у людей испанского происхождения. К факторам риска относится избыточный вес, a также рацион питания с большим содержанием жиров.

Камни формируются из желчи (жидкости, с помощью которой осуществляется пищеварение). Желчь вырабатывается в печени, а затем скапливается в желчном пузыре. Выработка желчи происходит в основном за счет холестерина, пигментов и различных солей. Изменение химического состава желчи может стать причиной образования камней. Примерно каждый пятый камень состоит только из холестерина и примерно каждый двадцатый — только из пигментов. Обычно в желчном пузыре образуется большое количество камней, некоторые из них могут достигать значительных размеров.

Часто желчно-каменная болезнь развивается без каких-либо объективных причин. Тем не менее, камни, состоящие из холестерина, скорее образуются у людей со значительным избыточным весом.

К образованию пигментных камней может привести слишком интенсивный процесс разрушения красных кровяных телец, что бывает при гемолитической анемии и серповидно-клеточной анемии. Затрудненное опорожнение желчного пузыря, которое может привести к сужению желчных протоков, также повышает риск развития заболевания.

Желчно-каменная болезнь часто протекает без симптомов. Тем не менее, симптоматика может развиться, если один или более камней преграждают пузырный проток или общий желчный проток. Камень, частично или полностью преграждающий поток желчи, вызывает приступ, известный под названием желчной колики, которая проявляется следующими симптомами:

— боль в верхней правой части живота, варьирующаяся от умеренной до острой;

— тошнота и рвота.

Приступы обычно оказываются быстро проходящими. Обычно возникают после приема жирной пищи, которая заставляет желчный пузырь сжиматься. Застрявшие в желчных протоках камни преграждают выход желчи. Это может привести к сильному воспалению или инфицированию желчного пузыря и желчных протоков. Закупорка желчных протоков также может быть причиной развития желтухи.

Если на основе имеющихся симптомов врач заподозрил у пациента желчно-каменную болезнь, необходимо сдать анализ крови. Кроме того, пациент должен пройти ультразвуковое обследование. Если установлена закупорка желчного протока, точное местонахождение камня в желчном пузыре может быть обнаружено с помощью специальной процедуры — эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии, в ходе которой с помощью эндоскопа в желчные протоки вводится контрастное вещество, а затем делается рентгеновский снимок.

Желчно-каменная болезнь, протекающая без симптомов, не требует специального лечения. Если симптомы не постоянны или же носят мягкую форму, возникновения дальнейших эпизодов дискомфорта можно избежать с помощью диеты с низким содержанием жиров. Тем не менее, если симптомы не проходят или же состояние пациента ухудшается, возможно, необходимо прибегнуть к хирургическим методам лечения (удаление желчного пузыря с помощью традиционных хирургических методов или же щадящей хирургии). Удаление желчного пузыря обычно приводит к полному выздоровлению. Отсутствие желчного пузыря в большинстве случаев никак не отражается на здоровье пациента, желчь продолжает бесперебойно поступать через проток непосредственно в кишечник. Существуют медикаменты, с помощью которых можно добиться рассасывания камней, полностью состоящих из холестерина, но для полного их исчезновения могут потребоваться месяцы или даже годы. Альтернативный метод — лечение достигается с помощью ударного действия ультразвуковой волны, когда камни разбиваются на небольшие части, и в дальнейшем они безболезненно проходят в тонкий кишечник, а затем выводятся из организма с каловыми массами. Использование медикаментов и литотрипсии делает необязательным применение хирургических методов.

Полный медицинский справочник/Пер. с англ. Е. Махияновой и И. Древаль.- М.: АСТ , Астрель, 2006.- 1104 с

Камни желчного пузыря с острым холециститом

Рубрика МКБ-10: K80.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) — наличие конкрементов в желчном пузыре (холецистолитиаз) и/или желчных протоках (холангиолитиаз, холедохолитиаз) вследствие обменных нарушений, сопровождаемое определёнными клиническими симптомами и серьёзными осложнениями.

Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря бактериальной природы.

Оба заболевания рассматриваются в одной главе, поскольку они неразрывно связаны между собой. В генезе ЖКБ значение имеет фактор воспаления, с другой стороны, в подавляющем большинстве случаев острый холецистит имеет калькулёзный характер, и его возникновение обусловлено обтурацией желчным камнем пузырного протока. Все осложнения, характерные для ЖКБ, могут наблюдаться и при остром холецистите. В определённом отношении синонимом ЖКБ служит термин «хронический калькулёзный холецистит».

ЖКБ остаётся одним из самых распространённых заболеваний. В нашей стране в определённых регионах холелитиаз выявляют у 40% населения. В США около 20 млн человек страдают ЖКБ, в странах ЕС — около 50 млн. В России в силу особенностей лечебной практики и страховой медицины чаще, чем в странах Запада, встречается острый холецистит. Так, в 2014 г. в российские стационары были госпитализированы 165 000 пациентов с этим заболеванием.

Целесообразно использовать классификацию, принятую в рамках Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo Guideline, 2007, 2013), согласно которой разделение острого воспаления желчного пузыря на классы основано на оценке степени тяжести течения этого заболевания. Подобное выделение нескольких вариантов течения болезни позволяет выбрать наиболее предпочтительную тактику лечения острого холецистита и спрогнозировать его вероятный исход. Кроме того, эта классификация вполне определённо коррелирует с теми подходами по систематизации информации об остром холецистите, которые используются в отечественной хирургии.

Лёгкое течение (Grade — класс I). Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующей патологии, с умеренными воспалительными изменениями стенки желчного пузыря. Подобное течение приступа соответствует определению — острый простой (катаральный) холецистит.

Среднетяжёлое течение (класс II). Критериями подобного варианта течения острого холецистита являются: анамнез заболевания свыше 72 ч, пальпируемый в правом подреберье жёлчный пузырь или инфильтрат, повышение уровня лейкоцитов в крови более 18х10 9 /л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Для градации среднетяжёлого течения необходимо наличие одного из указанных выше признаков. В отечественной хирургической литературе для определения подобной ситуации наиболее подходящими терминами являются флегмонозный и осложнённый холецистит.

Тяжёлое течение (класс III) — острый холецистит, сопровождаемый полиорганной недостаточностью. У нас в стране этих пациентов выделяют в отдельную, так называемую группу высокого риска при остром холецистите. Для отнесения пациентов с острым холециститом в эту группу необходимо наличие одного из следующих параметров: артериальная гипотензия, требующая медикаментозной коррекции, нарушение сознания, развитие острого респираторного дистресс-синдрома, олигурия и повышение уровня креатинина крови, нарушение свёртывающей системы крови за счёт удлинения протромбинового времени, тромбоцитопения. Как правило, в этих ситуациях речь идёт о деструктивном холецистите.

Классификация острого холецистита должна учитывать осложнения (как самого холецистита, так и осложнения ЖКБ, которые могут ему сопутствовать).

Этиология и патогенез [ править ]

Этиология желчнокаменной болезни

В настоящее время не существует какой-либо одной теории, объясняющей все аспекты камнеобразования в желчном пузыре. Считается, что формирование конкрементов происходит при наличии таких факторов, как перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между холестерином и жёлчными кислотами, наличие бактериальной инфекции в желчи и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Этиология и патогенез острого холецистита

Многочисленные научные исследования, выполненные отечественными и зарубежными хирургами в XX столетии, позволили сформулировать основные положения так называемой теории желчной гипертензии (термин «желчная гипертензия» был введён Д.Л. Пиковским в 1959 г. и опубликован в 1964 г.). В настоящее время эта теория этиологии и патогенеза острого холецистита является общепризнанной (Tokyo Guidelines, 2007, 2013).

Пусковым моментом возникновения воспаления желчного пузыря является острая непроходимость пузырного протока. По данным, представленным в Токийском соглашении по острому холециститу, наиболее часто (до 90-95% наблюдений) обтурация в области пузырно-шеечного перехода и пузырного протока возникает вследствие блокады камнем, которая, по всей видимости, развивается на фоне активизации двигательной активности желчного пузыря. Кроме того, нарушение оттока желчи из желчного пузыря возможно за счёт анатомических особенностей строения (перегибы желчного пузыря), набухания слизистой оболочки (при системных аллергических реакциях), наличии инородного тела (аскариды и др.).

Читать еще:  Полипэктомия желчного пузыря

Следствием этого события служит повышение давления в просвете желчного пузыря. При этом степень и длительность острой непроходимости пузырного протока определяют выраженность внутрипузырной гипертензии и последующее течение заболевания, так как уровень гипертензии чётко коррелирует с патоморфологическими изменениями: чем выше давление, тем глубже деструктивные изменения в стенке желчного пузыря.

В большинстве наблюдений при сохранении острой непроходимости пузырного протока возникают предпосылки для возникновения деструктивных и осложнённых форм острого холецистита (Grade II). Следствие резкого нарастания давления в желчном пузыре — стаз и тромбоз мелких сосудов его стенки, значительное уменьшение ёмкости артериальной сети, расстройство крово- и лимфообращения и бактериохолия. Своеобразное строение желчного пузыря (наличие ходов Люшка) приводит к тому, что даже «лёгкое» воспаление распространяется на всю его стенку, что приводит к деструкции и экстрапузырному распространению инфекции.

При катаральном холецистите жёлчный пузырь представляется малоизменённым, стенка его обычно не отёчна. При микроскопическом исследовании существенной разницы между острым катаральным и хроническим холециститом нет. При флегмонозном холецистите наиболее частая интраоперационная находка — резко увеличенный и напряжённый жёлчный пузырь. При этом стенки пузыря утолщены и гиперемированы с фибринозными наложениями. При гистологическом исследовании флегмонозно изменённого пузыря обнаруживают стаз в сосудах его стенки. Гангренозный холецистит отличается от флегмонозного наличием участков омертвения его стенки. Гистологически в препаратах имеется та же картина, что и при флегмонозном воспалении, которая дополняется наличием обширных некрозов всех слоёв стенки.

Клинические проявления [ править ]

Выраженность клинической симптоматики ЖКБ зависит от формы заболевания и может варьировать от отсутствия каких-либо проявлений (при бессимптомном носительстве) до классической картины желчной колики (при явлениях острой обструкции желчного пузыря).

Клиническая симптоматика острого холецистита складывается из ряда признаков, которые можно характеризовать как основные и вспомогательные. К основным проявлениям относят:

• характерный приступ болей в правом подреберье с типичной иррадиацией;

• признаки воспаления в анализе крови;

• положительные симптомы Ортнера и Мерфи.

К вспомогательным симптомам можно причислить признаки развивающегося инфекционного процесса:

• повышение температуры тела;

• сухой или густо обложенный язык;

Для скрытой формы деструктивного холецистита, которая встречается у части пациентов, характерна более стёртая, атипичная симптоматика, представленная лишь слабой болезненностью в правом подреберье при глубокой пальпации. Вместе с тем в этой ситуации клиническая картина не соответствует действительному состоянию патологического процесса, при котором имеются деструктивно-воспалительные изменения желчного пузыря. Поэтому хирургу при определении тактики лечения нельзя полагаться на субъективные ощущения пациента, говорящие об улучшении состояния. Необходимо помнить, что обтурация пузырного протока может сохраняться, в связи с чем даже незначительные боли в правом подреберье у пациентов с острым холециститом могут указывать на возможность деструктивного процесса.

Камни желчного пузыря с острым холециститом: Диагностика [ править ]

Диагностику ЖКБ и острого холецистита основывают на оценке клинической симптоматики, данных лабораторного и инструментального обследования.

Лабораторная диагностика острого холецистита неспецифична и характеризуется наличием общевоспалительных изменений в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и т. д.).

Ультразвуковое исследование считают оптимальным методом диагностики ЖКБ и острого холецистита. Жёлчные конкременты определяются как эхоструктуры с акустической тенью. Типичные ультразвуковые признаки острого холецистита: увеличение размеров желчного пузыря, утолщение (более 4 мм) его стенки, изменение эхоструктуры содержимого пузыря и эхоплотности тканей, окружающих жёлчный пузырь, удвоение контуров пузырной стенки, наличие в области шейки желчного пузыря фиксированной гиперэхогенной структуры (камня). Согласно научным исследованиям со вторым уровнем доказательности, чувствительность УЗИ в плане диагностики острого холецистита варьирует в пределах 88-92%, а специфичность — 80-93,6%.

В качестве дополнительных инструментальных методов диагностики используют: ЭГДС (Эзофагогастродуоденоскопия) с оценкой состояния большого дуоденального сосочка, гепатобилиарную сцинтиграфию, МСКТ (Мультиспиральная компьютерная томография) и МРТ.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Камни желчного пузыря с острым холециститом: Лечение [ править ]

Разработка и внедрение в течение нескольких последних десятилетий малотравматичных методик оперирования, а также появление вполне определённой доказательной базы по этому вопросу существенным образом изменили тактику лечения пациентов с ЖКБ и острым холециститом.

Считается, что при клинических проявлениях ЖКБ патогенетически обоснованным является хирургическое лечение, заключающееся в удалении желчного пузыря (холецистэктомия). Это единогласное мнение основано на результатах длительного наблюдения (в некоторых исследованиях этот период составлял 25 лет) за популяцией больных этой группы, а также на оценке вероятности возможности развития жизнеопасных осложнений. Кроме того, необходимо отметить, что холецистэктомия значительно улучшает качество жизни пациентов, страдающих клинически проявляемой ЖКБ (уровень доказательности 1, степень надёжности практических рекомендаций А).

В широкой клинической практике выбор способа холецистэктомии определяют предпочтения оперирующего хирурга и особенности хирургической школы. Наиболее широко распространёнными способами удаления желчного пузыря являются: традиционная (лапаротомная) холецистэктомия, ЛХЭ и минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ).

С точки зрения доказательной медицины все три наиболее распространённые техники холецистэктомии, традиционная (лапаротомная) холецистэктомия, ЛХЭ и МХЭ — безопасны для пациента и практически не отличаются по характеру течения раннего послеоперационного периода и частоте встречаемости послеоперационных осложнений (уровень доказательности 1). Однако необходимо учитывать тот факт, что реабилитационный период после ЛХЭ ((лапаротомная) холецистэктомия) и МХЭ ( минилапаротомная холецистэктомия) протекает быстрее и более благоприятно, а качество жизни у пациентов, перенёсших малоинвазивные варианты холецистэктомии, в ближайшем послеоперационном периоде значительно лучше по сравнению с больными, оперированными традиционным способом (уровень доказательности 1).

При остром холецистите консервативная терапия, включающая в себя введение анальгетиков, спазмолитиков и проведение инфузионной терапии, позволяет в ряде случаев добиться дезобтурации пузырного протока и купировать воспалительный процесс в желчном пузыре. Назначение антибиотиков у больных острым холециститом вполне оправдано, поскольку нарушение оттока желчи при обтурации пузырного протока и ишемия стенки желчного пузыря ведут к бурному развитию не только патогенных, но и условно-патогенных микробов. Антибактериальная терапия играет важную роль в предотвращении диссеминации инфекции. Однако антибиотики не могут предотвратить развитие деструктивных изменений в желчном пузыре из-за их низкой способности накапливаться в желчи в связи с блокадой пузырного протока и в стенках желчного пузыря вследствие сосудистых нарушений.

К традиционно используемым группам антибактериальных препаратов относят: цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и метронидазол, а также при септических состояниях на фоне острого холецистита — карбапенемы (меропенем). Кроме того, Токийским консенсусом (2007, 2013) рекомендованы к использованию такие группы антибиотиков, как: полусинтетические ингибиторзащищённые пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота, пиперациллин + тазобактам). Также считается, что у всех пациентов с осложнённым холециститом (класс II) и у пациентов группы риска (класс III) во время операции необходим забор желчи для определения характера возбудителя и подбора рациональной антибактериальной терапии (уровень доказательности 4, степень надёжности практических рекомендаций С).

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

ЖКБ и острый холецистит — потенциально угрожающие жизни больного заболевания. Поскольку врачи пока не могут точно спрогнозировать характер течения заболевания и вероятность развития жизнеопасных осложнений, удаление желчного пузыря в настоящее время является предпочтительным способом лечения ЖКБ и острого холецистита. Своевременное оперативное вмешательство приводит к выздоровлению, позволяет полностью восстановить работоспособность пациентов и существенным образом улучшает качество жизни большинства больных с этой нозологией.

K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. V. 2016

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

K80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз]

K80.0 Камни желчного пузыря с острым холециститом

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с острым холециститом

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.2, с холециститом (хроническим)
Холецистит с холелитиазом БДУ

холецистолитиаз
холелитиаз
колика (рецидивирующaя) желчного пузыря
желчный камень (ущемленный):

  • пузырного протока
  • желчного пузыря

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холaнгитом

Любое состояние, перечисленное в подрубрике K80.5, с холециститом (с холaнгитом)

Неуточнённые либо без холaнгитa либо холециститa:

холедохолитиаз
желчный камень (ущемленный):

  • желчного протока БДУ
  • общего протока
  • печеночного протока

печеночный (ая) колика:

  • холелитиаз
  • колика (рецидивирующaя)

K80.8 Другие формы холелитиаза
K81 Холецистит

Исключено: с холелитиазом (K80.-)

K81.0 Острый холецистит

абсцесс желчного пузыря
ангиохолецистит
холецистит:

  • эмфиземaтозный (острый)
  • гaнгренозный
  • гнойный

эмпиемa желчного пузыря
гaнгренa желчного пузыря

K81.1 Хронический холецистит

K81.8 Другие формы холецистита

K81.9 Холецистит неуточнённый

K82 Другие болезни желчного пузыря

отсутствие контрaстности желчного пузыря при рентгенологическом исследовaнии (R93.2)
постхолецистэктомический синдром (K91.5)

Пузырного протока или желчного пузыря без кaмней:

Исключено: в сопровождении с желчнокaменной болезнью (K80.-)

K82.1 Водянка желчного пузыря

Рaзрыв пузырного протока или желчного пузыря

Cлизистaя оболочкa желчного пузыря, нaпоминaющaя мaлину [«мaлиновый» желчный пузырь]

Пузырного протока или желчного пузыря:

спайки
атрофия
киста
дискинезия
гипертрофия
отсутствие функции
язва

K82.9 Болезнь желчного пузыря неуточнённая
K83 Другие болезни желчевыводящих путей

перечисленные состояния, относящиеся к

  • желчному пузырю (K81-K82)
  • пузырному протоку (K81-K82)

постхолецистэктомический синдром (K91.5)

Холaнгит

  • БДУ
  • восходящий
  • первичный
  • рецидивирующий
  • склерозирующий
  • вторичный
  • стенозирующий
  • гнойный

Исключено: холaнгитический aбсцесс печени (K75.0)
холaнгит с холедохолитиазом (K80.3-K80.4)
хронический негнойный деструктивный холaнгит (K74.3)

K83.1 Закупорка желчного протока

Исключено: с холелитиазом (K80.-)

K83.2 Прободение желчного протока

K83.5 Желчная киста

K83.8 Другие уточнённые болезни желчевыводящих путей

K85.0 Идиопатический острый панкреатит

K85.1 Билиарный острый панкреатит

Читать еще:  Полгода после удаления желчного пузыря

K85.2 Острый панкреатит алкогольной этиологии

K85.3 Медикаментозный острый панкреатит

При необходимости идентифицировaть лекaрственное средство, вызвaвшее порaжение, используют дополнительный код внешних причин (клaсс XX)

K85.8 Другие виды острого панкреатита

K85.9 Острый панкреатит неуточнённый
K86 Другие болезни поджелудочной железы

кистофиброз поджелудочной железы (E84.-)
опухоль из островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
пaнкреaтическaя стеaторея (K90.3)

K86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии

K86.1 Другие хронические панкреатиты

Хронический панкреатит:

  • БДУ
  • инфекционный
  • повторяющийся
  • рецидивирующий

K86.2 Киста поджелудочной железы

K86.3 Ложная киста поджелудочной железы

K86.8 Другие уточнённые болезни поджелудочной железы

K86.9 Болезнь поджелудочной железы неуточнённая
K87* Поражения желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках

K87.0* Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей при болезнях, классифицированных в других рубриках

K87.1* Поражения поджелудочной железы при болезнях, классифицированных в других рубриках

Цитомегaловирусный панкреатит (B25.2†)
Панкреатит при эпидемическом пaротите (B26.3†)

Код мкб камни желчного пузыря

Желчнокаменная болезнь — заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз — образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит — воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей — холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз — это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.

    Эпидемиология желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

    Классификация желчнокаменной болезни

    Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:

      Бессимптомные конкременты желчного пузыря.

    Бессимптомное камненосительство — это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими.

  • Симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания).
    • Неосложнённое течение.
    • Осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

  • Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).
  • Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

  • По химическому составу различают:
    • Холестериновые (чистые и смешанные):
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) чёрные:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) коричневые:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
  • По количеству различают:
    • Единичные конкременты (1-2).
    • Множественные конкременты (3 и более).
  • По размеру различают:
    • Мелкие (менее 3 см).
    • Крупные (более 3 см).
  • Коды по МКБ-10
    • K80 — Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
    • K80.0 — Камни желчного пузыря с острым холециститом.
    • K80.1 — Камни желчного пузыря с другим холециститом.
    • K80.2 — Камни желчного пузыря без холецистита.
    • K80.3 — Камни желчного протока с холангитом.
    • K80.4 — Камни желчного протока с холециститом.
    • K80.5 — Камни желчного протока без холангита или холецистита.
    • K80.8 — Другие формы холелитиаза.
    • K82.0 — Закупорка желчного пузыря.
    • K91.5 — Постхолицистэктомический синдром.

Этиология и патогенез

    Этиология желчнокаменной болезни

Различают холестериновые конкременты, чёрные пигментные и коричневые пигментные конкременты.

Холестериновые камни состоят на 95% из холестерина, а остальная часть из небольшого количества соединений билирубина.

Пигментными называют камни, содержащие менее 30% холестерина. Черные пигментные камни состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин.

Этиология холестериновых камней, чёрных пигментных и коричневых пигментных камней различна.

    Этиология холестериновых камней

      Ожирение.

    Метаболический синдром, проявляющийся абдоминальным ожирением, резистентностью к инсулину, диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и гиперлипидемией вызывает повышение синтеза холестерина в печени, который является основным фактором риска появления холестериновых камней.

    Холестериновые камни чаще наблюдаются среди женщин, у которых были многоплодные беременности. Что возможно связано с высоким уровнем прогестерона во время беременности. Прогестерон уменьшает сокращения желчного пузыря, что приводит к застою желчи и её концентрированию.

    К застою желчи могут приводить повреждения верхних отделов спинного мозга, длительное нахождение на полном парентеральном питании, быстрое снижение веса (диета с резким ограничением калорийности и жирности пищи, операции с наложением обходного желудочного анастомоза).

    Приём некоторых лекарственных средств.

    Эстрогенсодержащие препараты, назначаемые с целью контрацепции или лечения рака простаты, повышают риск формирования холестериновых камней. Клофибрат и другие фибраты оказывают гиполипидемическое действие, повышая выделение холестерина с желчью.

    Приблизительно в 25% случаев образования холестериновых камней имеется наследственная предрасположенность. По меньшей мере десяток генов содействует образованию камней.

    Этиология чёрных пигментных камней

      Гемолиз.

      Заболевания, сопровождающиеся гемолизом и высвобождением большого количества гема (серповидно-клеточная анемия, наследственный сфероцитоз и β талассемия (мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия).

      Портальная гипертензия при циррозе печени.

      Портальная гипертензия с развитием спленомегалии вызывает секвестрацию эритроцитов, приводящую к небольшому усилению распада гемоглобина. Приблизительно у половины пациентов с циррозом и портальной гипертензией отмечаются пигментные камни.

    Этиология коричневых пигментных камней

    Предпосылками к образованию коричневых пигментных камней служат колонизация желчи бактериями и внутрипротоковый застой желчи. Такие изменения могут наблюдаться при постоперационных стриктурах желчных путей или кистах желчного протока.

    В странах восточной Азии относительно часто встречаются случаи гепатолитиаза (наличия конкрементов в печёночных протоках), сопровождаемого множественными стриктурами внутрипечёночных и внепечёночных желчных путей. Данное состояние служит причиной рецидивирующих холангитов и предрасполагает к формированию билиарного цирроза и холангиокарциномы. Этиология неизвестна, но предполагается связь с печёночным сосальщиком.

    Патогенез образования камней

      Образование холестериновых камней

      Холестериновые конкременты в желчном пузыре образуются при наличии в нём перенасыщенной холестерином желчи. Перенасыщение желчи холестерином возникает в результате повышения активности 3-гидрокси-3-метилглутарилкоэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктаза) или снижения активности гидролазы. Вследствие этого в печени синтезируется избыточное количество холестерина и недостаточное количество желчных кислот, которые необходимы (в первую очередь лецитин) для того, чтобы холестерин находился в растворённом состоянии.

      В результате холестерин начинает выпадать в осадок в виде кристаллов. Для дальнейшего образования конкрементов имеет значение состояние сократительной функции желчного пузыря и интенсивность образования слизи слизистой оболочкой желчного пузыря. Под влиянием факторов нуклеации (гликопротеинов желчи) из выпавших кристаллов холестерина образуются первые микролиты, которые в условиях снижения эвакуаторной функции пузыря не выводятся в кишечник и начинают расти.

      Скорость роста холестериновых конкрементов в среднем составляет 1-3 мм в год, но может повышаться и скачкообразно.

      Образование чёрных пигментных камней

      Черные пигментные камни составляют 20-30% от общего числа камней желчного пузыря и чаще встречаются в пожилом возрасте. Они состоят преимущественно из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси холестерина.

      Билирубин, так же как и холестерин, нерастворим в воде и циркулирует в крови в соединении с альбумином. В гепатоците происходят его конъюгация с глюкуроновой кислотой и выделение в желчи в виде водорастворимого соединения (60-80% в виде билирубина диглюкуронида и 20-40% в виде билирубина моноглюкуронида). Перенасыщение желчи неконъюгированным билирубином, изменение рН (например, при воспалительном процессе в стенке желчного пузыря или желчных путях), способствующие осаждению билирубина и солей кальция, а также избыточная продукция гликопротеида — основные причины литогенеза черных пигментных камней. Полимеры билирубина и продукты его распада образуют разветвленную сетчатую решетку. В эту решетку встраиваются мукополисахариды, муцины, гликопротеиды и соли кальция, образующие вместе так называемый органический матрикс.

      Образование коричневых пигментных камней

      Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфекцией (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.) Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей — при болезни Кароли.

      Образование смешанных камней

      Холестериновые камни могут быть колонизированы бактериями и вызывать воспаление слизистой желчного пузыря. Ферменты бактерий и лейкоцитов гидролизуют соединения билирубина и жирные кислоты. В результате холестериновые конкременты аккумулируют на своей поверхности значительное количество билирубината кальция и других солей кальция. Таким образом, формируются смешанные конкременты.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector