7 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

О частоте выявления желчного сладжа с помощью узи

О частоте выявления желчного сладжа с помощью узи

а) Дифференциальная диагностика эхогенного содержимого желчного пузыря:

1. Распространенные заболевания:
• Холелитиаз
• Сладж/организованный сладж/эхогенная желчь

2. Менее распространенные заболевания:
• Сгусток крови
• Осложненный холецистит
• Газ в просвете ЖП
• Дренажный катетер
• Опухоль: первичная или вторичная
• Паразитарная инвазия

(Левый) УЗИ, продольное сканирование ЖП в положении пациента лежа на боку: изогнутая эхогенная линия с силь ным дистальным акустическим затенением. Обратите внимание на неизмененную стенку ЖП, без признаков холецистита.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование ЖП в положении пациента лежа на боку: стенка утолщена, конкременты с эффектом дистального затенения и сладж у пациента с острым холециститом.
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование правого верхнего квадранта живота: заметно растянутый ЖП, заполненный сладжем на фоне бескаменного холецистита. Несмотря на то, что стенка ЖП не утолщена, лечение пациента заключалось в чрескожном дренировании.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование не растянутого ЖП в положении пациента лежа на боку: внутрипросветные эхосигналы от мелких очаговых скоплений сладжа. От некоторых скоплений визуализируется артефакт «хвост кометы».

б) Важная информация:

1. Распространенные заболевания:

Холелитиаз:
о Обладающая высокими отражающими свойствами внутрипросветная структура ЖП
о Дистальное акустическое затенение
о Подвижная и реагирующая на гравитацию
о Варианты визуализации:
— Гиперэхогенные структуры с акустическим затенением позади в проекции ложа ЖП представляют собой ЖП, заполненный конкрементами
— Конкременты без акустического затенения, обычно мелкие ( (Левый) УЗИ, поперечное сканирование ложа ЖП: полость ЖП за -полнена линейными тяжами, стенка ЖП отсутствует. Визуализируется жидкость в перипузырном пространстве и эхогенный жир у пациента с сахарным диабетом и гангренозным холециститом.
(Правый) УЗИ, поперечное сканирование: растянутый ЖП с внутрипросветным сладжем, прерывистой стенкой, перипузырным абсцессом и газом в стенке пузыря вследствие эмфизематозного холецистита.
(Левый) УЗИ, поперечное сканирование: чрескожное дренирование бескаменного холецистита у больного пациента. Катетер Пигтейл свернут в петлю в просвете ЖП, содержащего сладж . Стенка ЖП не визуализируется.
(Правый) УЗИ, продольное сканирование: заметно растянутый ЖП (15 см) с внутрипросветными эхосигналами. Просвет был заполнен некротическими массами аденокарциномы с инвазией в мышечные слои только в области шейки.

2. Менее распространенные заболевания:

Сгусток крови:
о Высокой/смешанной эхогенности образование или уровень жидкой крови в ЖП
о При ретракции принимает форму ЖП
о Возникает на фоне травмы, оперативного вмешательства, вмешательств на желчевыводящих путях; может быть обусловлен желудочно-кишечным кровотечением

Осложненный холецистит:
о Гангренозный холецистит: внутрипросветные эхогенные очаги некроза и перегородки:
— Асимметричное неоднородное утолщение стенки
о Эмфизематозный холецистит: газ в просвете и стенке ЖП
о Эмпиема ЖП:
— Растянутый заполненный гноем ЖП, эхогенное содержимое, без акустического затенения

Газ в просвете ЖП:
о Ятрогенное происхождение, в результате хирургического вмешательства или проведения эндоскопических процедур
о Появляется в результате образования свища между ЖП и петлей кишечника, как желчнокаменная непроходимость кишечника:
— Небольшая обструкция кишечника и пневмобилия, в данном случае, КТ более информативна

Дренажный катетер:
о В анамнезе чрескожное или эндоскопическое дренирование
о Трубчатые, параллельные эхогенные линии

Опухоль:
о Первичные раковые опухоли поражают стенку ЖП ± наличие внутрипросветных масс, конкрементов и распространения в ткань печени
о Гематогенное метастазирование чаще всего возникает из меланомы:
— Множественные > единичные на широком основании, гипоэхогенные, полиповидные очаги поражения ± утолщение стенки ЖП
о Необходима визуализация кровотока в образовании в режиме цветовой ультразвуковой допплерографии, с подтверждением в режиме импульсноволновой допплерографии

3. Редкие заболевания:

Паразитарная инвазия:
о Трубчатые, параллельные эхогенные линии

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.12.2019

О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

С развитием различных методов визуализации, в частности, ультрасонографии, появились специфические нозологические формы, среди которых встречается и «желчный сладж» (ранее не диагностировавшийся с помощью рентгенологического исследования). «Желчный сладж» представялет собой смесь слизи, билирубината кальция и кристаллов холестерина. Он появляется, когда желчь становится густой и вязкой, замещая нормальную желчь [1, 2].

Существуют различные точки зрения относительно этиологии и патогенеза сладжа. Некоторые рассматривают «желчный сладж» как предшественника желчных конкрементов, другие — в качестве транзиторного обратимого состояния желчного баланса. «Желчный сладж» появляется, когда изменяется соотношение основных компонентов желчи или развивается нарушение опорожнения желчного пузыря.

Рассматривая этиологию «желчного сладжа», его можно классифировать на вторичный и первичный. Вторичный сладж появляется, когда имеется хорошо известное этиопатогенетическое условие: после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов, при желчно-каменной болезни, беременности [3, 4], циррозе печени, механической желтухе, водянке желчного пузыря, длительном парентеральном питании [5,6], сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии [7], после приема цефтриаксона [8, 9]. Как первичный сладж расценивается в тех случаях, когда не может быть выявлено ни одно из указанных выше состояний.

Материалы и методы

В исследовании, проведенном в США, «желчный сладж» выглядел в виде гиперэхогенного образования в желчном пузыре с горизонтальным уровнем без задней тени, форма которого медленно изменялась при движении больного [10]. Характерный признак «желчного сладжа» — изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела больного и медленным достижением нового горизонтального уровеня. Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется «гепатизация желчного пузыря» (рис. 1).

Рис. 1. Гепатизация желчного пузыря, полностью заполненного сладжем.

Кроме типичного вида, «желчный сладж» может иметь особый вид, похожий на круглое полипоидное объемное образование с острыми краями или неравномерным контуром («опухолеподобный желчный сладж» или «сладжевые шарики» [12, 13]). При изменении положения больного видны перекатывающиеся или разрушающиеся шарики сладжа, затем снова формирующие исходное объемное образование (рис. 2-8).

Рис. 2. Желчный пузырь, наполовину заполненный сладжем.

Рис. 3. Большой желчный пузырь со сладжем.

Рис. 4. «Желчный сладж» у больного с циррозом печени.

Рис. 5. Желчный пузырь, заполненный сладжем, у больного циррозом.

Рис. 6. Желчный пузырь и «желчный сладж».

Рис. 7. «Желчный сладж» в виде шара.

Рис. 8. Шароподобный «желчный сладж».

Используя определение «желчный сладж», с помощью ультразвукового сканера с конвексным и секторным датчиками 3,5 и 5 МГц мы проспективным образом обследовали 11 800 больных с целью выявления сладжа. Ультразвуковое исследование проводилось по меньшей мере после 10-часового периода голодания.

На основании клинических или параклинических данных, мы разделили сладжи на первичный и вторичный.

Результаты

«Желчный сладж» был диагностирован у 68 (0,6%) больных, среди которых 39 мужчин и 29 женщин. Средний возраст обследованных составил 55,3 года. Рассматривая этиологию сладжа, мы обнаружили вторичный «желчный сладж» в 75% случаев (51 больной), а первичный — в 25% (17 пациентов) (рис. 9).

Рис. 9. Этиология «желчного сладжа».

Чаще обнаруживали вторичный сладж при циррозе печени (22 случая), затем при сопутствующих желчных конкрементах (15 человек) и механической желтухе (11 больных) (рис. 10).

Рис. 10. Случаи вторичного сладжа.

Обсуждение

Наличие «желчного сладжа» у 0,6% больных, прошедших ультразвуковое исследование, означает, что эта нозологическая форма является относительно редкой. Если по вторичному сладжу вопрос достаточно ясен, то клиническое значение первичного «желчного сладжа» понятно еще не полностью. В исследовании, включавшем 96 больных с желчным сладжем, ультразвуковое наблюдение проводилось в среднем в течение 38 мес, и W. Middleton [14] показал, что у 14 (14,5%) пациентов развились желчные конкременты, 6 (6,2%) больных со сладжем предъявляли жалобы на печеночные колики (при отсутствии холелитиаза).

Учитывая, что желчные конкременты могут развиться у части (15%) больных с первичным желчным сладжем, назначение им лечения урсодезоксихолевой кислотой может быть эффективным [15], но лечебная стратегия установлена еще недостаточно. Другой вариант — длительное наблюдение этих больных, а затем лечение только тех из них, у которых образуются мелкие желчные конкременты.

Что касается «опухолевидного желчного сладжа», то его ультразвуковая диагностика может быть трудной, потому что требуется дифференциальная диагностика с раком и конкрементами желчного пузыря (в частности, билирубиновые конкременты иногда имеют тонкую акустическую тень).

Другим аспектом, который необходимо обсудить, является ложный вид сладжа при условии несоответствия мощности звука (слишком большое усиление). Для правильного определения локализации сладжа необходимо следить за его движением с помощью изменения положения тела больного. Но для достаточно опытного специалиста в области ультразвуковых исследований правильная диагностика сладжа почти никогда не представляет трудностей.

Выводы

С появлением новых методов визуализации обнаружение «желчного сладжа » стало реальностью, что имеет клиническое значение. Его частота не так высока (0,6% всех случаев, обследованных с помощью ультразвука), но отдельные пациенты с первичным «желчным сладжем» требуют динамического наблюдения для последующего решения вопроса о возможном лечении.

Литература

  1. Goldberg В. Textbook of abdominal ultrasound. Baltimore: Williams and Wilkins, 1993.
  2. Terada T, Nakanuma Y, Sat to K, Kono N. Biliary sludge and microcalculi in intrahepatic bileduct. Morphologic and X-ray microanalytical observations in 18 among 1,179 consecutively autopsied livers. Acta Pathol JPN 1990; 40(12): 894-901.
  3. Caruso MG, Giangrande M, Clemente C, et al. Serum lip >

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Выявление сладжа и холецистита на УЗИ желчного пузыря

Сладж желчного пузыря – это густая вязкая желчь, которая состоит из кристаллов моногидрата холестерина, гранул билирубината кальция, внедренные в матрицу гелеобразной слизи из гликопротеинов. Он часто развивается у больных при длительном голодании в отделениях интенсивной терапии, травматологических больных, получающих полное парентеральное питание, и в течение от 5 до 7 дней при голодании у пациентов, которые перенесли операции на желудочно-кишечном тракте. Билиарный сладж обычно имеет волнообразное течение и на УЗИ может исчезать и появляться в течение нескольких месяцев или лет. Сладж может быть промежуточным этапом в формировании желчных камней. Около 8% пациентов с признаками билиарного сладжа будут иметь бессимптомные желчные камни.

Читать еще:  Печень где же ты находишься

На УЗИ по нашим данным в Красноярске, данная патология производит гипоэхогенные, не дающие тени эхо сигналы, которые, как правило, имеют слои в наиболее расширенной части желчного пузыря. Сладж на ультразвуковом исследовании движется медленно, когда пациент меняет позиции. Агрегированные сгустки желчи могут быть мобильными и не дающие тени, иногда с содержанием гиперэхогенных, внутрипросветных масс или как кашицеобразных полиповидных образований в зависимой части желчного пузыря. Желчный пузырь, полностью заполненный сгустками желчи может быть изоэхогенным к прилегающей ткани печень и его бывает трудно определить по УЗИ, поэтому данное состояние называют опеченение желчного пузыря. Мелкий песок тоже отличаются по внешнему виду от мелких камней тем, что он также гиперэхогенный, но не отбрасывает акустическую тень. С другой стороны, густая желчь при слажде более вязкая, прилипает к стенкам пузыря и не имеет явную гравитационную зависимость как песок или камни желчного пузыря.

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ НА УЗИ

Острый холецистит наиболее часто является результатом непроходимости желчного пузыря у шейки или пузырного протока в результате желчнокаменной болезни у 80% до 95% пациентов. Острый бескаменный холецистит составляет от 5% до 15% случаев острого холецистита, как правило, он чаще вызван уменьшением опорожнения желчного пузыря (например, у пациентов с тяжелой травмой/хирургия, ожоги, шок, анестезия, сахарный диабет), снижением кровотока в пузырной артерии из-за непроходимости при артериальной гипотензия или эмболизации, или бактериальной инфекцией. Хотя большинство пациентов при холецистите на УЗИ приходят с типичными симптомами в правом верхнем квадранте, этот диагноз может быть сложным у пациентов с осложненным системным заболеванием и сепсисом.

Пациентов с подозрением на холецистит должны пройти ультразвуковое исследование в Красноярске по двум основным причинам. Во-первых, большинство пациентов (60%-85%) с проявлением холецистита необходимо исключить другие причины боли правом подреберье, в том числе язвенную болезнь, панкреатит, гепатит, аппендицит, застойные явления в печени из-за правосторонней сердечной недостаточности. На УЗИ могут встретиться перигепатиты от воспалительных заболеваний малого таза (синдром Фитц-Хью-Кертиса), правая нижнедолевая пневмония, правосторонний пиелонефрит, или мочекаменная болезнь. Если у пациента нет острого холецистита, клиническое обследование может перенаправить клиническое состояние больного ухудшается. Во-вторых, ультразвуковое исследование позволяет диагностировать серьезные осложнения, такие как эмфизематозный холецистит и перфорация, которые требуют немедленного хирургического вмешательства.

Пациентов с подозрением на острый холецистит следует оценивать на УЗИ в качестве начальной процедуры визуализации. Если есть сомнения в диагнозе, то он может быть подтвержден при помощи гепатобилиарной сцинтиграфии или КТ. Мультиспиральная КТ обычно выполняется во многих случаях, когда диагноз неясен. Томография также полезна при подозрении на осложнения острого холецистита, таких как эмфизематозный холецистит и перфорация желчного пузыря. МРТ обычно используется для исключения необструктивных камней, мешающих желчевыделению.

Морфологические изменения, происходящие при остром холецистите, отображаются при ультразвуковом сканировании чаще как результат присутствия камней, их давление на стенку увеличивает приток крови и капиллярного кровотока. Как следствие это вызывает воспалительные изменения, утолщение стенок желчного пузыря, и появлении жидкости вокруг пузыря.

Результаты УЗИ желчного пузыря при холецистите

Ультразвуковые находки при остром неосложненном холецистите включают наличие камней в желчном пузыре. Часто из-за них страдают пузырный проток или шейка желчного пузыря, стенки заметно утолщаются (>3 мм), а 3-х слойный внешний вид стенки желчного пузыря становиться, расплывчатым, без четких признаков разграничения. В своей практике для установления правильного диагноза при УЗИ внутренних органов в Красноярске мы используем знак Мерфи, когда боль при помещении датчика с максимальной осторожностью локализуется в области желчного пузыря. В дополнение учитывается околопузырная жидкость и увеличение размеров желчного пузыря.

Камни в желчном пузыре и четкий сонографический знак Мерфи оказываются наиболее конкретными показателями острого холецистита с прогностичностью положительного результата в 92%. Эхографический знак Мерфи достаточно трудно добиться полных пациентов и тех людей, кто получил уже обезболивающее на этапе помощи. Указанный признак может отсутствовать у пациентов с гангренозным холециститом. В тоже время, нахождение провоцирующего воспаление камня в пузырном протоке или шейке желчного пузыря также повышает вероятность диагноза острого холецистита.

15.08.2010. УЗИ ОБП. Что с пузырем?

Снимки желчного пузыря двух пациентов сделанные через день. Анамнезы и клиническая картины очень сходны. Жалобы на незначительные боли и тяжесть в правом подреберье. Печень у обоих немного увеличена без признаков холестаза, с картиной диффузной жировой инфильтрации, хотя нужно сказать — оба пациента тучные; селезенка увеличена; размеры поджелудочной в пределах возрастной нормы. Холедох — 4 мм. У обоих — незначительная иктеричность склер, желтушности кожных покровов нет. Лабораторных анализов нет, оба пациента обратились на УЗИ самостоятельно.

Я так и не понял — камень это, или артефакт из кишечника. Задней стенки пузыря практически не видно, и границы полости вывести практически невозможно.

Спасибо за доверие. Не думаю

Спасибо за доверие. Не думаю что представленная картина характерна именно для гепатита. Скорее сладж, вязкая желчь, микролитиаз. Возоможно у пациентов дискенезия пузыря. Надо сделать HIDA scan.

  • Login to post comments

нет, не характерно, но если

нет, не характерно, но если там хроническая патология гепатобилиарной системы, то вполне возможно

  • Login to post comments

При вирусных гепатитах это встречается часто

При вирусных гепатитах это встречается часто.

Симптом называется «пустой билиарный тракт» и характерен для желтушной стадии вирусных гепатитов. В желчном пузыре либо вообще нет желчи, либо ее мало. Пигменты просто не выделяются печенью в протоки, а остаются в крови — желтуха.

  • Login to post comments

по-моему, Вы путаете

по-моему, Вы путаете гепатинизацию с запустением, коллега. В моем регионе все острые вирусные гепатиты проходят через меня, и за 6 лет практики при вир.гепатитах я ни разу не видела пузыря, как представлен здесь!

  • Login to post comments

А откуда все — таки этот термин

Назовите пожалуйста источник этого нового для меня термина — гепатинизация, в доступной литературе по узи я его раньше не встречал, хотя в теме около 25 лет, хотелось бы разобраться. А здесь представлены два разных набдюдения, какое Вы имеете ввиду?

  • Login to post comments

вот — единственный источник

вот — единственный источник этого термина — только в оригинале звучит гепатинизация желчи

  • Login to post comments

В литературе на румынском

В литературе на румынском языке colecist hepatizat- это полностью занят густой желчью ж.пузырь.На АНГЛИЙСКОМ НЕ ВСТРЕЧАЛА ТАКОЙ ТЕРМИН.,ТОЛЬКО SLUDGE.В Вашем отрывке из статьи четко пишут,что при гепатите стенки пузыря толстые и расслоеные(как показывает Почемучка!)и пузырь У-МЕНЬ-ША-ЕТСЯ!в обьеме( В ДАННЫХ СЛУЧАЯХ ПУЗЫРЬ НЕ МАЛ)

  • Login to post comments

совершенно верно на счет

совершенно верно на счет толстых стенок при гепатите.

статья иллюстрирует только одно — что в русскоязычном инете — это единственная ссылка на термин «гепатизация»! Так что не воспринимайте ее, как относящуюся к данной теме про 2х толстяков

  • Login to post comments

Гепатизация-не совсем в тему,

Не совсем в тему, но слово есть:

Гепатизация

ГЕПАТИЗАЦИЯ (от греч. hepar—печень), опеченение, термин, служащий для обозначения тех изменении в легком, в результате к-рых происходит его уплотнение вследствие выполнения альвеол эксудатом. Обычно этот термин применяется для обозначения уплотнения целой доли или целого легкого, как это бывает при крупозной пневмонии. При этом заболевании пораженная часть легкого приобретает равномерную плотную консистенцию, напоминающую консистенцию печени. По цвету гепатизация может быть красной, серо-красной и серой, в зависимости от преимущественного содержания красных или белых телец в эксудате. Различают еще творожистую Г. при туб. пневмонии и белую Г. при сифилитической пневмонии новорожденных. Последние два термина малоупотребительны.

ГЕПАТИЗАЦИЯ

  • Login to post comments

А здесь побольше.

Взяла это отсюда

О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ.

Введение

С развитием различных методов визуализации, в частности, ультрасонографии, появились специфические нозологические формы, среди которых встречается и «желчный сладж» (ранее не диагностировавшийся с помощью рентгенологического исследования). «Желчный сладж» представялет собой смесь слизи, билирубината кальция и кристаллов холестерина. Он появляется, когда желчь становится густой и вязкой, замещая нормальную желчь [1, 2].

Существуют различные точки зрения относительно этиологии и патогенеза сладжа. Некоторые рассматривают «желчный сладж» как предшественника желчных конкрементов, другие — в качестве транзиторного обратимого состояния желчного баланса. «Желчный сладж» появляется, когда изменяется соотношение основных компонентов желчи или развивается нарушение опорожнения желчного пузыря.

Рассматривая этиологию «желчного сладжа», его можно классифировать на вторичный и первичный. Вторичный сладж появляется, когда имеется хорошо известное этиопатогенетическое условие: после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов, при желчно-каменной болезни, беременности [3, 4], циррозе печени, механической желтухе, водянке желчного пузыря, длительном парентеральном питании [5,6], сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии [7], после приема цефтриаксона [8, 9]. Как первичный сладж расценивается в тех случаях, когда не может быть выявлено ни одно из указанных выше состояний.

Читать еще:  Лапароскопически желчный пузырь

Материалы и методы

В исследовании, проведенном в США, «желчный сладж» выглядел в виде гиперэхогенного образования в желчном пузыре с горизонтальным уровнем без задней тени, форма которого медленно изменялась при движении больного [10]. Характерный признак «желчного сладжа» — изменение его вида на сканограмме в зависимости от изменения положения тела больного и медленным достижением нового горизонтального уровеня. Общим правилом является отсутствие дистальной акустической тени. Эхогенность сладжа может быть различной. Иногда сладж заполняет весь желчный пузырь, затрудняя дифференцировку между тканью печени и желчным пузырем. Эта ситуация называется «гепатизация желчного пузыря« (рис. 1).

Кроме типичного вида, «желчный сладж» может иметь особый вид, похожий на круглое полипоидное объемное образование с острыми краями или неравномерным контуром («опухолеподобный желчный сладж» или «сладжевые шарики» [12, 13]). При изменении положения больного видны перекатывающиеся или разрушающиеся шарики сладжа, затем снова формирующие исходное объемное образование (рис. 2-8).

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках. ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболев

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

ЖКБ — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Она занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета [8].

В развитых странах ЖКБ выявляется в среднем у 10–15% взрослого населения. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3–12%.

У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Заболеваемость как среди мужчин, так и среди женщин постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума к 60 годам. Среди детей частота выявления ЖКБ составляет около 5%. В зависимости от химического состава выделяют

3 типа желчных камней — холестериновые (содержание холестерина 70% и выше), черные пигментные и коричневые пигментные. Холестериновые и черные пигментные камни формируются преимущественно в желчном пузыре, а коричневые — в желчных протоках. Распространенность этих типов камней во многом зависит от страны. В Европе и в России в 80 — 90% у больных встречаются холестериновые камни.

Этиология

ЖКБ — многофакторное заболевание. Для формирования желчных камней и прогрессирования заболевания необходимым условием является одновременное существование и длительное действие 3 факторов: перенасыщение желчи холестерином, нарушение баланса между пронуклеирующими и антинуклеирующими факторами, снижение эвакуаторной функции желчного пузыря.

Перенасыщение желчи холестерином. Этот фактор обусловлен избыточной его продукцией или дефицитом желчных кислот. Имеет значение и наследственная предрасположенность. Риск образования желчных камней в 2–4 раза выше у лиц, родственники которых страдают ЖКБ. Важным фактором риска развития холелитиаза является избыточная масса тела. Ожирение сопровождается повышенным синтезом и экскрецией холестерина в желчь. Употребление пищи с высоким содержанием холестерина увеличивает его уровень в желчи. Пища с низким содержанием волокон замедляет кишечный транзит, это, в свою очередь, способствует повышенному всасыванию вторичных желчных кислот, в результате чего повышаются литогенные свойства желчи.

Использование пероральных контрацептивов приводит к усилению литогенных свойств желчи. У женщин, использующих противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще. Прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза. На литогенные свойства желчи влияет прием и других препаратов. Так, клофибрат увеличивает экскрецию холестерина и повышает литогенные свойства желчи. Лечение октреотидом (сандостатином) у больных акромегалией приводит к перенасыщению желчи холестерином, снижению двигательной активности желчного пузыря и формированию желчных камней у 13–60% пациентов [1, 2].

Течение ряда заболеваний сопровождается холелитиазом. При циррозах печени желчные камни выявляют у 30% больных. При ПБЦ камни желчных протоков (чаще пигментные) встречаются у 39% больных. Высказывается мнение, что лица с HbsAg имеют повышенный риск образования желчных камней. Заболевания тонкой кишки с локализацией патологического процесса в терминальном отделе приводят к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот и, как следствие, к дисхолии. Так, при болезни Крона с преимущественной локализацией в терминальном отделе тонкой кишки частота камнеобразования достигает 26,4%. При этом нет различия в частоте формирования желчных камней между мужчинами и женщинами, а также характерной для ЖКБ возрастной зависимости [14]. На степень риска камнеобразования влияют локализация и обширность резекции тонкой кишки по поводу различных заболеваний. Субтотальная и тотальная гемиколэктомия также увеличивает риск образования желчных камней. При синдроме нарушенного всасывания тяжелой степени (глютеновая энтеропатия, резекции тонкой кишки, болезнь Крона и др.) изменяются все основные виды обмена, в том числе и всасывание желчных кислот, что способствует камнеобразованию.

Факторы, способствующие осаждению холестерина и формированию ядра кристаллизации. Матрицей для камнеобразования являются белки желчи, кристаллы холестерина или билирубина. Одним из наиболее значимых и идентифицированных пронуклеаторов является муцин-гликопротеиновый гель. Следует отметить, что в норме муцин постоянно секретируется слизистой оболочкой желчного пузыря, однако его секреция повышается при наличии литогенной желчи. К белкам, ускоряющим осаждение холестерина, кроме муцина относят N-аминопептидазу, кислый α1-гликопротеин, иммуноглобулины, фосфолипазу С; к антинуклеаторам — аспирин и другие НПВС. Аполипопротеины А1 и А2 замедляют осаждение холестерина. При этом похудание сопровождается увеличением содержания муцина и кальция в пузырной желчи и тем самым способствует образованию желчных камней.

Факторы, приводящие к нарушению основных функций желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция и др.). В желчном пузыре происходит концентрация желчи за счет всасывания слизистой оболочкой Na+, Cl-, HCO-. В то же время стенка желчного пузыря фактически непроницаема для билирубина, холестерина и желчных кислот, в результате чего происходит сгущение желчи и концентрация ее основных компонентов увеличивается в 5–10 раз. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря осуществляется постоянное опорожнение его содержимого, в том числе и от билиарного сладжа (БС), способного спровоцировать образование желчных камней. Застой желчи в желчном пузыре при сохраненной его концентрационной функции значительно увеличивает риск камнеобразования. Опорожнение желчного пузыря затрудняется при метеоризме, беременности, а также уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, мотилину и другим стимуляторам двигательной активности, что отмечается при хроническом и ксантогранулематозном холецистите, холестерозе желчного пузыря. С возрастом снижается чувствительность рецепторного аппарата желчного пузыря к различным стимуляторам, в том числе и к холецистокинину.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.

Классификация ЖКБ

Широкое распространение ультразвукового метода исследования (УЗИ) способствовало выявлению ЖКБ на ранней, предкаменной, стадии. Однако практического применения эти достижения клинической гастроэнтерологии, к сожалению, не нашли. Одной из причин является отсутствие клинической классификации, в которой выделялись бы начальные стадии заболевания.

Первая, наиболее значимая попытка выделить начальные стадии заболевания была предпринята в классификации ЖКБ, предложенной еще в 1974 г. D. M. Small, в которой 3 из 5 стадий можно было обозначить как предкаменные [5]. Однако классификация из-за своей сложности не получила применения в клинике и имела больше теоретическое, чем практическое значение.

Более удобная для клинического применения классификация ЖКБ была предложена Х. Х. Мансуровым в 1982 г. [4]. В клиническом периоде ЖКБ, в котором автор выделил 3 стадии, ее начальная стадия обозначена автором как физико-химическая. Однако для выявления этой стадии необходимо проведение биохимического и микроскопического исследования желчи.

Другие, заслуживающие внимания классификации ЖКБ отражали лишь особенности клинического течения заболевания [2, 3].

В 2002 г. Съездом научного общества гастроэнтерологов России была принята новая классификация ЖКБ, в которой выделены 4 стадии заболевания [5].

I стадия — начальная, или предкаменная:

  • густая неоднородная желчь;
  • формирование билиарного сладжа: с наличием микролитов; с наличием замазкообразной желчи (ЗЖ); с сочетанием замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней:

  • по локализации: в желчном пузыре; в общем желчном протоке; печеночных протоках;
  • по количеству конкрементов: одиночные; множественные;
  • по составу: холестериновые; пигментные; смешанные;
  • по клиническому течению: латентное течение; с наличием клинических симптомов — болевая форма с типичными желчными коликами; диспепсическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия — стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия — стадия осложнения.

Выявление ЖКБ на ее начальной стадии — формирования БС — предоставляет широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания для различных видов консервативной терапии или хирургического лечения. На III стадии в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита основным методом лечения является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Согласно предложенной классификации, могут быть сформулированы следующие варианты диагнозов: желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди; желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик; желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

Клиника

Около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб. В ряде случаев заболевание сопровождается различными диспепсическими расстройствами. Классическим симптомом ЖКБ является желчная колика. Приступы желчных колик обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики [8]:

  • сильные боли продолжительностью от 15 мин до 5 ч;
  • локализация боли в эпигастрии, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку;
  • больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов;
  • боли возникают чаще всего вечером или ночью;
  • боли рецидивируют с различными интервалами.

Заболевание может протекать медленно или характеризоваться быстрым прогрессирующим течением с различными осложнениями.

Диагностика

Для диагностики ЖКБ применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.

Лабораторные показатели при неосложненном течении ЖКБ, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 40% случаев выявляется повышение активности сывороточных трансаминаз, в 23–25% — ЩФ, ГГТП, в 45–50% повышение уровня билирубина. Через неделю после приступа показатели, как правило, приходят в норму. Если течение заболевания осложняется развитием острого холецистита, то отмечаются лейкоцитоз и ускорение СОЭ.

Инструментальные методы исследования играют ведущую роль в диагностике ЖКБ. Основным из них является УЗИ, позволяющее выявить заболевание на стадии формирования БС [7]. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование (ТУС) выявляет конкременты в желчном пузыре в 90–98% и холедохолитиаз в 40–70% случаев. С помощью УЗИ определяют размеры камней, их количество, локализацию, подвижность, в определенной мере и структуру. УЗИ позволяет судить и о двигательной активности желчного пузыря. Для этого изучают объем пузыря натощак и после желчегонного завтрака. Ультрасонография дает возможность оценить состояние стенки желчного пузыря, например установить наличие или отсутствие воспалительного процесса, холестероза, внутристеночных абсцессов. При осложненном течении ЖКБ с помощью УЗИ оценивают степень деструкции стенки желчного пузыря и состояние околопузырного пространства.

Ультразвуковым критерием диагностики камней в желчном пузыре является триада признаков: наличие плотных эхоструктур, ультразвуковая тень позади камня (при мягких холестериновых камнях тень может быть слабой или отсутствовать), подвижность камня.

Рентгеновские методы отошли на второй план, однако не утратили своего значения. Диагностическая ценность пероральной холеграфии в выявлении холелитиаза не превышает 80–85%, а внутривенной — 50–60%.

Компьютерная томография (КТ) применяется как дополнительный метод, с целью оценки состояния тканей, окружающих желчный пузырь и желчные пути, а также для обнаружения обызвествления в желчных камнях при решении вопроса о литолитической терапии.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) является во многих странах «золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза. Однако этот метод играет довольно скромную роль в выявлении холецистолитиаза (ХЛ). Важно отметить, что ЭРХПГ может применяться не только с диагностическими, но и с лечебными целями (папиллосфинктеротомия, экстракция и дробление камней, назобилиарное дренирование при билиарной гипертензии и др.). ЭРХПГ показана, в первую очередь, в ситуациях, когда имеется подозрение на холедохолитиаз, а другие методы диагностики, в том числе и ТУС, не позволяют его исключить.

Диагностическая ценность ЭРХПГ в выявлении холедохолитиаза составляет 79–98%. Ложноотрицательные результаты обусловлены небольшими по размеру конкрементами, а также рентгенонегативными камнями.

При ЭРХПГ в ряде случаев развиваются осложнения, такие, как острый панкреатит, острый холецистит, гнойный холангит, нагноение кисты поджелудочной железы, кровотечения, травмы холедоха, попадание контрастного вещества в ретродуоденальную клетчатку. ЭРХПГ в 15% случаев не выявляет мелкие (

А. А. Ильченко, доктор медицинских наук
НИИ гастроэнтерологии, Москва

Сладж желчного пузыря на УЗИ: причины и механизм образования, классификация

Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы является золотым стандартом, который активно используется в клинической практике. Он позволяет быстро обнаружить различные воспалительные и метаболические патологии, которые требуют консервативного или хирургического лечения.

Его несомненным преимуществом является доступность и безопасность. УЗИ желчного пузыря можно проводить в период беременности, грудничкам, при наличии любых сопутствующих патологий. В этой статье мы разберем, что такое сладж желчного пузыря, какими нарушениями он сопровождается, какими симптомами проявляется.

Что такое взвесь в желчном пузыре, ее типы и состав

Что это такое гиперэхогенная взвесь в желчном пузыре на УЗИ?

Наиболее часто используется в клинической практике следующая классификация сладжа в желчном пузыре:

  1. Микролитиаз – образование небольших гиперэхогенных включений, которые являются предшественниками желчных камней. Их диаметр обычно не превышает 5 мм. Для их выявления с помощью УЗИ обычно требуется смена положения тела пациента.
  2. Образование замазкоподобной желчи в желчном пузыре на УЗИ без конкрементов, камней или гиперэхогенных включений. Эхогенность желчи при этом несколько отличается от нормы, но остается равномерной. Встречается наиболее редко.
  3. Неоднородное содержимое желчного пузыря. Изменяется как общая густота желчи, так и появляются отдельные небольшие конкременты различной локализации.

Иная классификация выделяют различные виды сладжа в зависимости от состава конкрементов:

  • холестериновые включения (часто с муцином);
  • конкременты, которые состоят из различных солей Кальция;
  • билирубиновые конкременты.

Причины и механизм образования взвеси

Причины образования взвеси разделяют на две большие группы. В первую входят случаи, когда обнаружить причину заболевания не является возможным. Сюда относят генетическую склонность, пол (чаще сладж развивается у женщин), фенотипические особенности (белый цвет волос), возраст (чаще 40 лет), гормональные изменения. В совокупности первая группа объединяет практически 80% обнаруженных изменений.

Вторая группа причин – симптоматическая. Сюда входят определенные патологии или состояния, которые спровоцировали развитие гиперэхогенной взвеси в желчном пузыре:

  • беременность (функциональные изменения);
  • хронические патологии печени с их переходом в цирроз;
  • на фоне приеме антибактериальных препаратов (цефалоспоринов);
  • обтурация (перекрытии) желчевыводящих путей и механическая желтушность;
  • врожденная анемии (сервновидно-клеточная форма);
  • воспалительные процессы билиарной системы (холецистит, холангит);
  • перенесенные оперативные вмешательства на билиарной системе;
  • после проведенной литотрипсии с полным разрушением камней;
  • при длительной необходимости парентерального питания в условиях реанимационного отделения;
  • сахарный диабет;
  • жировая дистрофия печени;
  • водянка желчного пузыря.

Гомогенный сладж является в подавляющем большинстве случаев (около 95%) первым этапом желчнокаменной болезни. Исследования ее патогенеза происходят уже более 100 лет, поэтому все этапы образования конкрементов достаточно изучены:

  1. Увеличение концентрации в желчи холестерина, солей Кальция или билирубина (застойные изменения).
  2. Рост влияния пронуклеинирующих факторов, который разрушает функциональный баланс состава желчи.
  3. Увеличение плотности желчи постепенное слитие кристаллов холестерина (процесс нуклеации и преципитации).
  4. Объединение отдельных кристаллов в микролиты, присоединение солей Кальция, образования твердых структур и трансформация в камень.

Клиническая картина

В подавляющем большинстве случаев клиническая картина заболевания остается стертой. У пациентов (особенно при первичной форме патологии) может абсолютно не быть жалоб или каких-либо симптомов. Только при развитии конкрементов достаточно большого размера возникают следующие жалобы:

  • боль различной интенсивности в правом подреберье, которая возникает после употребления жирной и калорийной пищи, алкогольных напитков, может несколько отдавать в сторону диафрагмы, усиливается при нажатии или резких движения пациента;
  • повышение температуры тела до субфебрильных показателей;
  • появление желтого отека кожи и слизистых оболочек;
  • ощущение периодической тяжести в правом подреберье;
  • уменьшение аппетита;
  • диспепсические расстройства (тошнота, склонность к запорам);
  • снижение массы тела пациента.

Полезное видео

Какие симптомы сигнализируют о проблемах с желчным пузырем можно узнать из этого видео.

УЗИ-диагностика

Ультразвуковая диагностика желчевыводящих путей является частью УЗИ органов брюшной полости. В неотложных ситуациях (например, при наличии выраженного болевого синдрома) обследование делается без подготовки. В остальных случаях необходимо за 3-4 дня провести коррекцию диеты, чтобы уменьшить газопродукцию в кишечнике. Как альтернативный вариант – в день проведения диагностического мероприятия пациент пьет сорбенты или «Эспумизан».

За 8 часов перед планированным началом обследования пациент начинает голодать, чтобы прийти на УЗИ с голодным желудком. Эти мероприятия значительно повышают информативность диагностики.

Ультразвуковое исследование может проводиться как в поликлинических, так и в стационарных условиях. Пациент приходит, снимает с себя верхнюю одежду и ложится на спину на специальную кушетку. На кожу наносится гель, который повышает ее проходимость для ультразвуковых волн.

Для обследования желчного пузыря датчик размещают в правом подреберье. Желчный пузырь хорошо визуализируется под нижним контуром печени. Сначала изучают расположение пузыря, протоков, и их размеры. Затем обращают внимание на содержимое.

В ультразвуковой диагностике выделяют следующие симптомы сладжа:

  1. Обнаружение в желчном пузыре образования с повышенной эхогенностью без тени. Его форма постепенно может меняться при движениях больного (например, при повороте на бок).
  2. Опухолевидный желчный сладж. Это феномен, когда в полости желчного пузыря наблюдают объемное образование полипоидной формы с неравномерными краями. При повороте туловища пациента на бок можно наблюдать перекачивание или разрушение отдельных конкрементов сладжа. Через несколько минут снова происходит формирование начального образования.
  3. Эхонегативное содержимое желчного пузыря.

Кроме того, во время УЗИ кроме повышения плотности желчи можно обнаружить полноценные камни различного диаметра. Это свидетельствует о развитии полноценной желчнокаменной болезни. Иногда сладж сопровождается уплотнением слизистой оболочки пузыря, что является прямым признаком холецистита.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector