4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Классификация острого холецистита

Классификация острого холецистита и его осложнений

Существуют несколько классификаций ОХ, наиболее распространенной из которых является клинико-морфологическая, базирующаяся на определении морфологических изменений в стенке ЖП, особенностей клинического течения заболевания, наличия осложнений и др.

I. В зависимости от наличия билиарных конкрементов выделяют холецистит:

II. По степени выраженности морфологических изменений (А. А. Шалимов, В. Т Зайцев):

III. По наличию осложнений:

IV. Осложнения ОХ:

■ острая водянка ЖП

■ перфорация стенки ЖП

■ перивезикальный инфильтрат или абсцесс

■ перитонит (местный, разлитой или диффузный)

■ билиарно-кишечные, билио-билиарные внутренние свищи

В последние годы наблюдается увеличение частоты случаев осложненных форм ОХ, что обусловлено увеличением количества больных преклонного и старческого возраста (до 55 %), несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, недостаточной хирургической активностью при ОХ.

Клиническая картина

Клиническое течение ОХ довольно типично у большинства пациентов. Заболевание возпикает внезапно, чаще после нарушения диеты (употребление жирной, мясной, жареной пищи, алкоголя), проявляется постоянной болью нарастающего характера в правом подреберье, повышением температуры тела, прогрессирующей интоксикацией.

Выраженность клинических признаков заболевания определяется, прежде всего, степенью выраженности морфологических изменений в стенке ЖП, продолжительностью заболевания, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, индивидуальными особенностями организма и другими факторами. Следует отметить, что соответствие клинических признаков патоморфологическим изменениям отмечается далеко не всегда, особенно у больных старших возрастных групп.

В клинике ОХ выделяют основные и второстепенные симптомы. К основным относятся:

■ боль с типичной локализацией и иррадиацией;

■ признаки нарушения пассажа желчи и развития желчной гипертензии (ощущение горечи в роту, рвота желчью, наличие увеличенного болезненного ЖП и др.);

■ признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела до 37,5-38,0°С, интоксикация, боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, наличие признаков раздражения брюшины в указанной области, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево и др.).

Второстепенными симптомами ОХ являются потеря аппетита, недомогание, слабость, потеря трудоспособности и другие.

Болевой синдром – наиболее стабильный клинический признак ОХ. Характерной для этого заболевания является довольно выраженная, нарастающего характера боль в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую надключичную область, правое плечо (симптом Березнеговского – Елекера), поясничную область, которая, как правило, начинается ночью или утром. Появлению боли, как правило, предшествует нарушение диеты. Боль, в начале заболевания обусловленная спазмом мышц стенки ЖП, в дальнейшем является результатом его перерастяжения и раздражения брюшины, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. У некоторых больных отмечают холецисто-кардиальный синдром (симптом Боткина) – висцеро-висцеральная перемежающегося характера боль в области сердца, под левой лопаткой, в левом плече, которая иммитирует проявления ишемической болезни сердца и даже инфаркта миокарда. Иногда боль локализируется под мечевидным отростком (симптом Губергрица). Малейшая физическая активность способствует увеличению интенсивности боли.

Другими важными признаками заболевания считаются диспепсические явления – тошнота и рвота, возникающие на высоте заболевания и не приносящие облегчения больному. По частоте рвота при ОХ конкурирует лишь с таковой при остром панкреатите. Она является следствием желчной и дуоденальной гипертензии в сочетании с гиперпродукцией содержимого желудка и ДПК. Вследствие этого в начале заболевания рвотные массы являются содержимым желудка, в дальнейшем – с примесью желчи. Больные жалуются нередко на горечь и сухость во рту, иногда – отрыжку. Следствием желчной гипертензии может быть обтурационная желтуха, обусловленная воспалительными изменениями в желчных протоках, особенно при наличии их стриктуры или стеноза, обтурации конкрементами и др.

Признаками воспалительного процесса являются повышение температуры тела свыше 37,5 °С, слабость, головная боль, тахикардия и другие.

При клиническом осмотре на высоте заболевания пациенты беспокойны, стонут; отмечается бледность кожных покровов, иногда с цианотичным оттенком, а при нарушении пассажа желчи – субиктеричность, иктеричность склер и кожи. Язык, как правило, обложен наслоениями бледно-серого цвета.

При осмотре живота у худощавых пациентов можно определить выпячивание в правом подреберье, обусловленное увеличенным ЖП, являющее результатом обтурации желчных протоков конкрементом или воспалительным инфильтратом. Характерным признаком деструктивных форм ОХ является отставание правой половины живота в акте дыхания, смещение пупка вверх и вправо (симптом Г. Г. Караванова) из-за сокращения мышц живота. В связи с усилением боли во время вдоха отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.

При пальпации живота, как правило, определяется боль в правом подреберье; там же нередко наблюдают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Важным симптомом заболевания является выявление при бимануальной пальпации по методу Жильбера или Шоффара увеличенного, эластичного, с тугой поверхностью ЖП. Этот симптом наблюдают у 85-92 % больных с острым обтурационным холециститом. Тем не менее, даже при его отсутствии интраоперационно всегда обнаруживают напряженный ЖП, который может не пальпироваться из-за выраженного напряжения мышц в правом подреберье, чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки или низкого расположения реберной дуги. Наличие этого симптома, как правило, свидетельствует об обтурационном характере холецистита, который предопределяет бесперспективность консервативной терапии и обусловливает необходимость выполнения хирургического вмешательства.

Для ОХ характерны классические болевые симптомы:

■ симптом Кера (Kehr) – усиление боли во время глубокого вдоха при пальпации в правом подреберье в проекции ЖП;

■ симптом Мерфи – задержка дыхания при пальпации левой рукой в проекции ЖП. При этом руку располагают таким образом, что бы четыре пальца располагались на реберной дуге, а первый – в проекции ЖП;

■ симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге ребром ладони;

■ симптом Образцова – интенсивная боль при введении правой руки в правое подреберье в момент вдоха;

■ симптом Захарьина – боль при постукивании кончиками пальцев в проекции классической точки Кера (место пересечения наружного правого края прямой мышцы живота с реберной дугой);

■ симптом Боаса – боль при нажатии пальцем справа от ThVIII|-Thx позвонков;

■ симптом Мюсси – Георгиевского – боль при пальпации между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (над ключицей), где проходит диафрагмальный нерв (nervus phrenicus).

При осложнении ОХ острым панкреатитом определяются положительные симптомы Керте, Мейо – Робсона и другие.

При переходе воспаления на париетальную брюшину и развитии перитонита отмечают симптомы раздражения брюшины – Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Раздольского различной степени выраженности (резко положительный, положительный, слабо положительный, сомнительный, отрицательный).

У большинства пациентов течение заболевания стадийное, с прогрессирующим ухудшением тяжести состояния, развитием деструктивных форм и осложнений заболевания.

Для катарального холецистита характерными признаками являются нарастающая боль в правом подреберье, болевые симптомы, некоторое локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Температура тела нормальная или субфебрильная. С переходом катарального воспаления во флегмонозную стадию прогрессирует интоксикация, температура тела повышается до 38°С, усиливается боль в правом подреберье, возникают симптомы раздражения брюшины. При дальнейшем прогрессировании процесса и возникновении гангренозных изменений в ЖП или его эмпиемы состояние больного ухудшается, температура тела достигает 39-40 °С, прогрессируют явления перитонита, в отлогих местах брюшной полости появляется воспалительный экссудат.

Тяжесть клинического течения ОХ определяется вирулентностью инфекции, резистентностью организма, длительностью заболевания, частотой обострений, состоянием пассажа желчи, наличием панкреато-холедохеального рефлюкса и другими факторами.

Клиническое течение ОХ у пациентов преклонного возраста имеет свои особенности. Для таких пациентов характерными являются большая частота и скорость развития деструктивных изменений в стенке ЖП с последующим развитием перитонита. Некротические изменения в стенке ЖП, являющиеся прежде всего следствием сдавливания сосудов стенки ЖП, могут стать причиной ее перфорации уже в первые часы заболевания. Атипичное течение заболевания у таких пациентов проявляется несоответствием клинических признаков патоморфологическим изменениям в стенке ЖП. Даже момент ее перфорации может остаться не замеченным ни больным, ни врачом. Преобладают признаки интоксикации, а боль и симптомы перитонита могут быть маловыраженными. Важной особенностью ОХ у пациентов преклонного и старческого возраста является более тяжелое его клиническое течение, обусловленное наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. При их компенсированной стадии клинические признаки ОХ мало отличаются от таковых в других возрастных группах больных, при суб- или декомпенсированной – клинические проявления ОХ порой отступают на второй план.

Атипизм течения заболевания у пациентов старших возрастных групп проявляется также несоответствием жалоб больного, клинических признаков заболевания и морфологических изменений в ЖП. При этом нередко отсутствуют изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсичная зернистость нейтрофильных гранулоцитов и др.), даже при развитии деструктивных форм ОХ.

Острый холецистит

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

МКБ-10

Общие сведения

Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.

Причины

  • повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни), закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит);
  • заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит);
  • заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.

Классификация

Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные). Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.

Симптомы острого холецистита

Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.

Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.

В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.

Осложнения

Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема желчного пузыря(гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).

Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря, следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырно-кишечный свищ. Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы.

Диагностика

Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.

При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).

Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).

Дифференциальный диагноз

В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом. Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.

Лечение острого холецистита

В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.

Читать еще:  Острый гепатит а

При развитии тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).

В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.

Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

  • лапароскопическая холецистотомия;
  • открытая холецистотомия;
  • чрезкожная холецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов).

Профилактика

Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.

Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь. Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы.

Прогноз

Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.

Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром. Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают.

Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов. Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.

Острый холецистит: характер и локализация болей, классификация

Заболевание может встречаться у людей любого возраста, однако в подавляющем большинстве случаев оно диагностируется у взрослых женщин старше 50 лет и практически не наблюдается у детей. В данной статье речь пойдет о причинах возникновения холецистита, его характерных симптомах и методах лечения.

Классификация острого холецистита

В настоящее время во врачебной практике используется следующая классификация острого холецистита:

  • Неосложненный острый катаральный — первая стадия заболевания. Легко поддается терапии и в большинстве случаев полностью излечивается.
  • Неосложненный острый флегмонозный — на слизистой пузыря образуются язвы, а в его полости скапливается гной.
  • Гангренозный — вторичный процесс, характеризующийся отмиранием тканей желчного пузыря. Самая опасная форма, которая может привести к летальному исходу.

Также существуют осложненные формы воспаления желчного пузыря. К ним относятся:

  • Острый холецистит с перфорацией желчного пузыря — происходит попадание желчи и камней в брюшную полость.
  • Острый холецистит с перитонитом без перфорации пузыря — патология развивается стремительно, в брюшной полости формируется гной. Помочь пациенту способно лишь срочное хирургическое вмешательство.
  • Холецисто-панкреатит — воспалительный процесс затрагивает не только желчный пузырь, но и поджелудочную железу;
  • Гнойный холангит — осложнение возникает на фоне полной блокировки оттока желчи. Сопровождается выраженным болевым синдромом, яркой симптоматикой и желтухой.
  • Холецистит с образованием свищей — формируется патологическое отверстие, соединяющее желчный пузырь с внутренними органами. Осложнение наблюдается у пациентов, страдающих холециститом долгое время.

Причины возникновения

Существует 3 пути развития патологии. Основными способами распространения инфекции являются:

  1. Гематогенный — при этом инфекция попадает в желчный пузырь по системе кровоснабжения через печеночную артерию. Наибольшее скопление микроорганизмов в этом случае наблюдается в ходах Люшка.
  2. Лимфогенный — микроорганизмы проникают в пузырь и протоки через лимфатическую систему.
  3. Восходящий — инфекция распространяется из других очагов.

К главным причинам развития острого холецистита относятся:

  • закупорка желчных протоков камнями (90-95% случаев);
  • возраст старше 50 лет;
  • употребление большого количества жирной пищи;
  • малоподвижный образ жизни;
  • ожирение;
  • беременность;
  • злоупотребление диетами;
  • длительное голодание;
  • наличие глистных инвазий;
  • сахарный диабет;
  • гастрит с пониженной кислотностью;
  • прием гормональных средств;
  • изменения крови;
  • сепсис.

Несмотря на то что болезнь может возникать по многочисленным причинам, чаще всего патология развивается из-за инфекций. Обязательным условием для развития острого холецистита является застой желчи в пузыре, например, в результате перегибов или сужения протоков, а также закупорки их камнями.

Симптомы

Выраженность симптомов зависит как от формы патологии, так и от внешних факторов. Наиболее сильные ощущения пациенты испытывают после употребления жирной пищи и алкоголя, физических нагрузок, стрессов и перенапряжения. Наиболее распространенными симптомами острого холецистита являются:

  1. Сильные боли в области правого подреберья. Чаще всего приступы носят коликообразный характер. Боль может отдавать в ключицу, спину, шею, лопатку или затрагивать область левого подреберья. Важно отметить, что острота боли может снижаться при развитии гангренозной формы холецистита из-за отмирания нервных окончаний.
  2. Тошнота и рвота. В рвотных массах присутствуют следы желчи.
  3. Чувство горечи во рту.
  4. Повышение температуры тела. Показатели могут колебаться от 37,5 градусов до 40 градусов.
  5. Неконтролируемая задержка дыхания при надавливании на область правого подреберья (симптом Мерфи).
  6. Болезненные ощущения при простукивании нижних ребер с правой стороны (симптом Ортнера).
  7. Пожелтение кожных покровов наблюдается в 10% случаев при отеке желчных протоков или их закупорке камнями;
  8. Увеличение размеров желчного пузыря.

При развитии гангренозной формы, помимо вышеописанных симптомов, могут наблюдаться следующие:

  1. Поверхностное, учащенное дыхание. При этом живот в процессе дыхания не участвует.
  2. Учащение пульса до 120 ударов в минуту.
  3. Вялость и заторможенность.
  4. Сухость в ротовой полости;
  5. Сильная боль, которая охватывает практически весь живот.
  6. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Диагностика острого холецистита начинается со сбора анамнеза. В первую очередь, врача интересуют следующие жалобы:

  • Характер и локализацию болей в правом подреберье. При этом продолжительность приступа может быть более 30 минут;
  • Наличие тошноты и рвоты;
  • Повышение температуры тела;
  • Печеночные колики (наблюдаются у 50% пациентов).

После этого осуществляется визуальный осмотр кожных покровов и производится пальпация брюшной полости. На развитие патологии указывают следующие признаки:

  • Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания при нажатии на область правого подреберья. При этом пациент испытывает резкую боль.
  • Напряжение мышц живота.
  • Увеличение размеров желчного пузыря — прощупывается у 40% больных.
  • Пожелтение кожных покровов — не является специфическим симптомом и наблюдается только у 10% пациентов.

Следующим этапом диагностики являются лабораторные исследования. Сюда относятся:

  1. Общий анализ крови — выявляет увеличение числа лейкоцитов. Чем больше данный показатель, тем обширнее воспалительный процесс.
  2. Биохимический анализ крови — показывает увеличение нормы С-реактивного белка, щелочной фосфатазы и специфических печеночных ферментов.
  3. Общий анализ мочи — эффективен только при резком ухудшении состояния пациента. Наличие белка и цилиндров может указывать на развитие некроза и тяжелой интоксикации. Также при наличии желтухи в моче обнаруживаются следы билирубина.

Для окончательной постановки диагноза проводятся инструментальные исследования. Чаще всего специалисты назначают:

  • УЗИ желчного пузыря — самый простой и доступный способ. С помощью ультразвука можно обнаружить камни в пузыре, очаги воспаления и утолщение стенок органа. Стоит отметить, что во время процедуры у большинства пациентов наблюдается симптом Мерфи.
  • МРТ — назначают при неэффективности УЗИ. Также процедуру проводят беременным женщинам при подозрении на патологию.
  • Сцинтиграфия — в ходе процедуры в организм пациента вводятся специальные препараты на основе малотоксичных радиоактивных веществ. Это позволяет эффективно «подсветить» даже самые незначительные изменения в строении органа. Процедура полностью безопасна, однако проводится крайне редко из-за технических сложностей.
  • Рентгеновское обследование — практически никогда не назначается при остром холецистите. При наличии камней в пузыре рентген эффективен лишь на 10-15% при условии, что образования содержат в составе кальций. Однако с помощью излучения можно обнаружить полости с газом в стенках пузыря, что указывает на эмфизематозный холецистит.

Неотложная помощь при приступе острого холецистита

Приступ острого холецистита может застигнуть пациента врасплох. Боль имеет различный характер, она бывает давящей, колющей, режущей, схваткообразной. До приезда скорой важно постараться облегчить состояние больного и оказать ему неотложную помощь. Для этого необходимо соблюдать следующие правила:

  • Уложите человека на любую поверхность. Полностью оградите его от любых физических и эмоциональных перенапряжений.
  • Для облегчения боли положите на область правого подреберья грелку со льдом. Держать лед нужно не более 15 минут, после чего делается перерыв на 15-20 минут, и манипуляция повторяется.
  • Если человек жалуется на сухость во рту, дайте ему попить. Лучше всего использовать обычную питьевую воду, но в минимальных количествах.
  • Если у больного возникла рвота, важно следить за тем, чтобы пациент не захлебнулся рвотными массами.

До приезда медицинской бригады категорически запрещается:

  1. Давать больному какие-либо медикаменты, в том числе спазмолитики и анальгетики. Дело в том, что прием лекарств может «замаскировать» опасные симптомы и смазать общую клиническую картину.
  2. Давать больному еду. Это важное условие, так как при проведении срочной операции пациенту потребуется наркоз, а переполненный желудок может отреагировать на манипуляцию приступами рвоты.
  3. Класть на область подреберья горячий компресс. Тепло может спровоцировать еще больший воспалительный процесс, привести к повышению температуры тела и ухудшению общего состояния пострадавшего.

Лечение

Лечение заболевания должно носить комплексный характер. После проведения диагностики, пациенту назначают:

  1. Спазмолитики, например, «Атропин» или «Баролгин». Не используют наркотические анальгетики, так как они «смазывают» общую клиническую картину.
  2. Холодные компрессы на область правого подреберья. С их помощью происходит уменьшение наполнения воспаленного органа кровью.
  3. Антибиотики — важны для подавления и уничтожения патогенной микрофлоры. Выбор препарата зависит от типа возбудителя, однако в большинстве случаев предпочтение отдается средствам комплексного воздействия. Ни в коем случае не применяют антибиотики тетрациклинового ряда.
  4. Капельницы — способствуют более быстрому выведению токсинов. В сутки вводят до 2,5 литров раствора.

При нахождении пациента в условиях стационара врачи регулярно отслеживают динамику его состояния. Внимание уделяется таким показателям, как частота пульса, наличие рвоты, температура тела, количество лейкоцитов.

Холецистэктомия — основная операция при осложнении острого холецистита. При этой манипуляции происходит удаление пораженного органа. Успех методики зависит от степени повреждения окружающих тканей: чем раньше будет произведено вмешательство, тем больше шансов у пациента на возврат к привычной жизни.

Огромное значение в терапии заболевания играет диета. Питание должно быть дробным и разделено на 5-6 частей. Порции должны быть небольшими, а сами продукты теплыми. В обязательном порядке из рациона исключают:

  1. жирное;
  2. жареное;
  3. острое;
  4. маринады;
  5. фаст-фуд;
  6. алкоголь;
  7. газированные напитки.

К разрешенным продуктам относятся:

  • молочные и кисломолочные продукты;
  • фрукты, овощи;
  • ягоды;
  • омлеты (из белка не более 2-х раз в неделю);
  • кисели;
  • компоты;
  • черствый хлеб;
  • крупы;
  • нежирные сорта мяса и рыбы.

Зная, как лечить заболевание и имея представление о том, что это такое, можно избежать многих осложнений. Тем не менее стоит запомнить, что терапия холецистита в домашних условиях недопустима.

Прогноз

При своевременной диагностике и отсутствии осложнений заболевание излечивается полностью. В редких случаях, чаще всего при нарушении рекомендаций врача, патология переходит в хроническую форму. Ухудшение прогноза возможно при развитии следующих патологий:

В такой ситуации вероятность летального исхода возрастает до 20-25%.

Благополучное лечение патологии возможно только при условии своевременной постановки диагноза. Кроме того, важную роль играет профилактика острого холецистита и нормализация режима питания. При обнаружении симптомов острого холецистита, описанных выше, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью и пройти комплексное обследование.

Острый холецистит

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря бактериальной природы.

КОД ПО МКБ-10
К81.0. Острый холецистит.

Эпидемиология

Острый холецистит относится к наиболее распространённым заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Высокую заболеваемость связывают с ростом частоты желчнокаменной болезни (ЖКБ) и увеличением продолжительности жизни людей. Чаще заболевание встречается у лиц старше 50 лет; пациенты пожилого и старческого возраста составляют более 50%; соотношение мужчин и женщин среди пациентов примерно 1:5.

Читать еще:  Метастазы в печени прогноз срока жизни

Классификация

Классификация острого холецистита имеет практическое значение для принятия правильного тактического решения, адекватного конкретной клинической ситуации. В основу классификации положен клинико-морфологический принцип зависимости клинических проявлений заболевания от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, внепечёночных жёлчных протоков и брюшной полости. В этой классификации выделяют две группы острого холецистита — неосложнённый и осложнённый.

Клинико-морфологическая классификация острого холецистита
Форма холецистита:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный.

Осложнения:

  • околопузырный инфильтрат;
  • перивезикальный абсцесс;
  • перфорация жёлчного пузыря;
  • перитонит;
  • механическая желтуха;
  • холангит;
  • наружный или внутренний жёлчный свищ.

К неосложнённому острому холециститу отнесены все патоморфологические формы воспаления жёлчного пузыря, повседневно встречающиеся в клинической практике. Это катаральное, флегмонозное и гангренозное воспаление. Каждую из этих форм следует рассматривать как закономерное развитие воспалительного процесса: поэтапный переход от катарального процесса воспаления к гангрене. При таком механизме развития патологического процесса очаги некроза различной величины возникают на фоне флегмонозных изменений жёлчного пузыря в результате сосудистых расстройств.

Исключением из этой закономерности служит первичный гангренозный холецистит, поскольку в основе его происхождения лежит нарушение кровообращения в стенке жёлчного пузыря (атеротромбоз). При первичном гангренозном холецистите некрозу подвергается сразу весь жёлчный пузырь, стенки его истончены, пергаментного типа и чёрного цвета.

Относительно редко встречается ферментативный холецистит, развивающийся в результате заброса панкреатического секрета в жёлчный пузырь, что может происходить при наличии общей ампулы жёлчного протока и протока поджелудочной железы. При ферментативном холецистите первично повреждается слизистая оболочка жёлчного пузыря, вторично присоединяется инфекция.

Этиология и патогенез

Возникновение острого холецистита связано с двумя основными факторами: инфицированием жёлчи или стенки жёлчного пузыря и стазом жёлчи (жёлчная гипертензия). Только при их сочетании создаются условия для развития воспалительного процесса. Инфекция в жёлчный пузырь попадает тремя путями — гематогенным, лимфогенным и энтерогенным. В большинстве случаев инфицирование происходит гематогенным путём: из общего круга кровообращения по системе общей печёночной артерии или из желудочно- кишечного тракта по воротной вене. При снижении фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы печени микроорганизмы через клеточные мембраны попадают в жёлчные капилляры и с током жёлчи — в жёлчный пузырь. Обычно они располагаются в стенке жёлчного пузыря, в ходах Лушки, поэтому часто в пузырной жёлчи микробную флору можно не обнаружить.

Основное значение придают грамотрицательным бактериям — энтеробактериям (кишечная палочка, клебсиелла) и псевдомонадам. В общей структуре микробной флоры, вызывающей острый холецистит, грамположительные микроорганизмы (неспорообразующие анаэробы — бактероиды и анаэробные кокки) составляют треть, и почти всегда в ассоциации с грамотрицательными аэробными бактериями.

Вторым решающим фактором развития острого холецистита служит застой жёлчи, возникающий чаще всего вследствие обтурации камнем шейки жёлчного пузыря или пузырного протока. Камни, находясь в полости жёлчного пузыря, не создают препятствия для оттока жёлчи. Однако при нарушении режима питания усиливается сократимость жёлчного пузыря и может произойти обтурация шейки или пузырного протока. Реже жёлчный стаз вызывает закупорка пузырного протока комочками слизи, замазкообразным детритом, а также застой может возникнуть при сужении и перегибах жёлчного пузыря. Следующая за блокадой внутрипузырная жёлчная гипертензия обусловливает развитие воспалительного процесса в жёлчном пузыре. У 70% пациентов именно обтурация камнем приводит к застою жёлчи и жёлчной гипертензи, это позволяет считать ЖКБ основным фактором, предрасполагающим к развитию острого «обтурационного» холецистита.

Большое значение в патогенезе воспалительного процесса придают лизолецитину, высокие концентрации которого образуются в жёлчи при блокаде жёлчного пузыря, сопровождающейся повреждением его слизистой и освобождением фосфолипазы А2. Этот тканевой фермент переводит лецитин жёлчи в лизолецитин, вместе с жёлчными солями он повреждает слизистую оболочку жёлчного пузыря, вызывает нарушение проницаемости клеточных мембран и изменение коллоидного состояния жёлчи. Вследствие этих процессов возникает асептическое воспаление стенки жёлчного пузыря.

В условиях жёлчной гипертензии при растяжении жёлчного пузыря происходит механическое сдавление сосудов, возникают нарушения микроциркуляции, замедление кровотока и стаз в капиллярах, венулах, артериолах. Степень сосудистых нарушений в стенке жёлчного пузыря находится в прямой зависимости от выраженности жёлчной гипертензии. Если повышенное давление сохраняется, то вследствие ишемии стенки жёлчного пузыря и изменения качественного состава жёлчи эндогенная инфекция становится вирулентной.

Возникающая при воспалении экссудация в просвет жёлчного пузыря способствует прогрессированию внутрипузырной гипертензии и ещё большему повреждению слизистой. В этом случае можно говорить о формировании патофизиологического порочного круга, первичным звеном развития воспалительного процесса в котором считается остро возникшая жёлчная гипертензия, а вторичным — инфекция.

Сроки и тяжесть воспалительного процесса в жёлчном пузыре во многом зависят от сосудистых расстройств в его стенке. Они приводят к возникновению очагов некроза, чаще всего возникающих в области дна или шейки, с последующей перфорацией стенки пузыря. У пожилых пациентов нарушение кровообращения в жёлчном пузыре на фоне атеросклероза и гипертонической болезни особенно часто вызывает развитие деструктивных форм острого холецистита. При атеротромбозе или эмболии пузырной артерии у таких пациентов может развиться первичная гангрена жёлчного пузыря.

Клиническая картина

Клинические симптомы острого холецистита зависят от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре, наличия и распространённости перитонита, а также от характера сопутствующей патологии жёлчных протоков. Многообразие клинической картины заболевания может создавать диагностические трудности и быть причиной ошибок.

Острый холецистит возникает внезапно и манифестирует сильной постоянной болью в животе, интенсивность боли нарастает по мере прогрессирования заболевания. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Характерна локализация боли в правом подреберье и эпигастральной области. Нередко отмечается иррадиация в правое плечо, надключичную область, межлопаточное пространство или в область сердца. Последняя локализация может расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный симптом С.П. Боткина), а также провоцировать его возникновение.

Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм острого холецистита характерен озноб.

Общее состояние больного при поступлении в стационар зависит от формы заболевания. Кожные покровы, как правило, обычной окраски. Умеренная иктеричность склер может обусловливаться переходом воспалительного процесса с жёлчного пузыря на печень и развитием локального токсического гепатита. Появление иктеричности склер и кожи — признак механического характера внепечёночного холестаза (холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка). Это необходимо учитывать при определении лечебной тактики.

Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — симптом, свидетельствующий о развивающейся интоксикации и воспалительных изменениях жёлчного пузыря и брюшной полости.

При остром холецистите можно выявить:

  • симптом Ортнера — резкая болезненность в проекции жёлчного пузыря при лёгком поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге;
  • симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;
  • симптом Кера — усиление боли на вдохе при глубокой пальпации области правого подреберья;
  • симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) — болезненность справа при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • симптом Щёткина-Блюмберга — становится положительным в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.

Частота выявления вышеперечисленных симптомов зависит от степени выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре (формы острого холецистита) и вовлечения в него брюшины. При прогрессировании воспалительного процесса в жёлчном пузыре возникают структурные изменения в печени, что связано с токсическим повреждением гепатоцитов. В зависимости от тяжести поражения гепатоцитов и паренхимы печени в крови обнаруживают повышение уровня активности ферментов (ACT, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы и др.). Определение активности печёночных ферментов, уровня билирубина и его фракций имеет особое значение при обнаружении желтухи, которая может носить гепатоцеллюлярный или обтурационный характер.

При остром холецистите происходят значительные изменения реологического состояния крови и системы гемостаза: повышение вязкости крови, агрегационной способности эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционной активности крови. Данные нарушения могут привести к расстройствам микроциркуляции и метаболизма в печени и почках, создать предпосылки для развития острой печёночной недостаточности и возникновения тромбоэмболических осложнений.

Классификация острого холецистита и его осложнений

Существуют несколько классификаций ОХ, наиболее распространенной из которых является клинико-морфологическая, базирующаяся на определении морфологических изменений в стенке ЖП, особенностей клинического течения заболевания, наличия осложнений и др.

I. В зависимости от наличия билиарных конкрементов выделяют холецистит:

II. По степени выраженности морфологических изменений (А. А. Шалимов, В. Т Зайцев):

III. По наличию осложнений:

IV. Осложнения ОХ:

■ острая водянка ЖП

■ перфорация стенки ЖП

■ перивезикальный инфильтрат или абсцесс

■ перитонит (местный, разлитой или диффузный)

■ билиарно-кишечные, билио-билиарные внутренние свищи

В последние годы наблюдается увеличение частоты случаев осложненных форм ОХ, что обусловлено увеличением количества больных преклонного и старческого возраста (до 55 %), несвоевременным обращением больных за медицинской помощью, недостаточной хирургической активностью при ОХ.

Клиническая картина

Клиническое течение ОХ довольно типично у большинства пациентов. Заболевание возпикает внезапно, чаще после нарушения диеты (употребление жирной, мясной, жареной пищи, алкоголя), проявляется постоянной болью нарастающего характера в правом подреберье, повышением температуры тела, прогрессирующей интоксикацией.

Выраженность клинических признаков заболевания определяется, прежде всего, степенью выраженности морфологических изменений в стенке ЖП, продолжительностью заболевания, наличием осложнений, сопутствующих заболеваний, индивидуальными особенностями организма и другими факторами. Следует отметить, что соответствие клинических признаков патоморфологическим изменениям отмечается далеко не всегда, особенно у больных старших возрастных групп.

В клинике ОХ выделяют основные и второстепенные симптомы. К основным относятся:

■ боль с типичной локализацией и иррадиацией;

■ признаки нарушения пассажа желчи и развития желчной гипертензии (ощущение горечи в роту, рвота желчью, наличие увеличенного болезненного ЖП и др.);

■ признаки воспалительного процесса (повышение температуры тела до 37,5-38,0°С, интоксикация, боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, наличие признаков раздражения брюшины в указанной области, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево и др.).

Второстепенными симптомами ОХ являются потеря аппетита, недомогание, слабость, потеря трудоспособности и другие.

Болевой синдром – наиболее стабильный клинический признак ОХ. Характерной для этого заболевания является довольно выраженная, нарастающего характера боль в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в правую надключичную область, правое плечо (симптом Березнеговского – Елекера), поясничную область, которая, как правило, начинается ночью или утром. Появлению боли, как правило, предшествует нарушение диеты. Боль, в начале заболевания обусловленная спазмом мышц стенки ЖП, в дальнейшем является результатом его перерастяжения и раздражения брюшины, сопровождается напряжением мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. У некоторых больных отмечают холецисто-кардиальный синдром (симптом Боткина) – висцеро-висцеральная перемежающегося характера боль в области сердца, под левой лопаткой, в левом плече, которая иммитирует проявления ишемической болезни сердца и даже инфаркта миокарда. Иногда боль локализируется под мечевидным отростком (симптом Губергрица). Малейшая физическая активность способствует увеличению интенсивности боли.

Другими важными признаками заболевания считаются диспепсические явления – тошнота и рвота, возникающие на высоте заболевания и не приносящие облегчения больному. По частоте рвота при ОХ конкурирует лишь с таковой при остром панкреатите. Она является следствием желчной и дуоденальной гипертензии в сочетании с гиперпродукцией содержимого желудка и ДПК. Вследствие этого в начале заболевания рвотные массы являются содержимым желудка, в дальнейшем – с примесью желчи. Больные жалуются нередко на горечь и сухость во рту, иногда – отрыжку. Следствием желчной гипертензии может быть обтурационная желтуха, обусловленная воспалительными изменениями в желчных протоках, особенно при наличии их стриктуры или стеноза, обтурации конкрементами и др.

Признаками воспалительного процесса являются повышение температуры тела свыше 37,5 °С, слабость, головная боль, тахикардия и другие.

При клиническом осмотре на высоте заболевания пациенты беспокойны, стонут; отмечается бледность кожных покровов, иногда с цианотичным оттенком, а при нарушении пассажа желчи – субиктеричность, иктеричность склер и кожи. Язык, как правило, обложен наслоениями бледно-серого цвета.

При осмотре живота у худощавых пациентов можно определить выпячивание в правом подреберье, обусловленное увеличенным ЖП, являющее результатом обтурации желчных протоков конкрементом или воспалительным инфильтратом. Характерным признаком деструктивных форм ОХ является отставание правой половины живота в акте дыхания, смещение пупка вверх и вправо (симптом Г. Г. Караванова) из-за сокращения мышц живота. В связи с усилением боли во время вдоха отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания.

При пальпации живота, как правило, определяется боль в правом подреберье; там же нередко наблюдают защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Читать еще:  Носитель гепатита b что это значит как избавиться и методы лечения

Важным симптомом заболевания является выявление при бимануальной пальпации по методу Жильбера или Шоффара увеличенного, эластичного, с тугой поверхностью ЖП. Этот симптом наблюдают у 85-92 % больных с острым обтурационным холециститом. Тем не менее, даже при его отсутствии интраоперационно всегда обнаруживают напряженный ЖП, который может не пальпироваться из-за выраженного напряжения мышц в правом подреберье, чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки или низкого расположения реберной дуги. Наличие этого симптома, как правило, свидетельствует об обтурационном характере холецистита, который предопределяет бесперспективность консервативной терапии и обусловливает необходимость выполнения хирургического вмешательства.

Для ОХ характерны классические болевые симптомы:

■ симптом Кера (Kehr) – усиление боли во время глубокого вдоха при пальпации в правом подреберье в проекции ЖП;

■ симптом Мерфи – задержка дыхания при пальпации левой рукой в проекции ЖП. При этом руку располагают таким образом, что бы четыре пальца располагались на реберной дуге, а первый – в проекции ЖП;

■ симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге ребром ладони;

■ симптом Образцова – интенсивная боль при введении правой руки в правое подреберье в момент вдоха;

■ симптом Захарьина – боль при постукивании кончиками пальцев в проекции классической точки Кера (место пересечения наружного правого края прямой мышцы живота с реберной дугой);

■ симптом Боаса – боль при нажатии пальцем справа от ThVIII|-Thx позвонков;

■ симптом Мюсси – Георгиевского – боль при пальпации между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (над ключицей), где проходит диафрагмальный нерв (nervus phrenicus).

При осложнении ОХ острым панкреатитом определяются положительные симптомы Керте, Мейо – Робсона и другие.

При переходе воспаления на париетальную брюшину и развитии перитонита отмечают симптомы раздражения брюшины – Щеткина – Блюмберга, Воскресенского, Раздольского различной степени выраженности (резко положительный, положительный, слабо положительный, сомнительный, отрицательный).

У большинства пациентов течение заболевания стадийное, с прогрессирующим ухудшением тяжести состояния, развитием деструктивных форм и осложнений заболевания.

Для катарального холецистита характерными признаками являются нарастающая боль в правом подреберье, болевые симптомы, некоторое локальное напряжение мышц передней брюшной стенки. Интоксикация отсутствует или слабо выражена. Температура тела нормальная или субфебрильная. С переходом катарального воспаления во флегмонозную стадию прогрессирует интоксикация, температура тела повышается до 38°С, усиливается боль в правом подреберье, возникают симптомы раздражения брюшины. При дальнейшем прогрессировании процесса и возникновении гангренозных изменений в ЖП или его эмпиемы состояние больного ухудшается, температура тела достигает 39-40 °С, прогрессируют явления перитонита, в отлогих местах брюшной полости появляется воспалительный экссудат.

Тяжесть клинического течения ОХ определяется вирулентностью инфекции, резистентностью организма, длительностью заболевания, частотой обострений, состоянием пассажа желчи, наличием панкреато-холедохеального рефлюкса и другими факторами.

Клиническое течение ОХ у пациентов преклонного возраста имеет свои особенности. Для таких пациентов характерными являются большая частота и скорость развития деструктивных изменений в стенке ЖП с последующим развитием перитонита. Некротические изменения в стенке ЖП, являющиеся прежде всего следствием сдавливания сосудов стенки ЖП, могут стать причиной ее перфорации уже в первые часы заболевания. Атипичное течение заболевания у таких пациентов проявляется несоответствием клинических признаков патоморфологическим изменениям в стенке ЖП. Даже момент ее перфорации может остаться не замеченным ни больным, ни врачом. Преобладают признаки интоксикации, а боль и симптомы перитонита могут быть маловыраженными. Важной особенностью ОХ у пациентов преклонного и старческого возраста является более тяжелое его клиническое течение, обусловленное наличием тяжелых сопутствующих заболеваний. При их компенсированной стадии клинические признаки ОХ мало отличаются от таковых в других возрастных группах больных, при суб- или декомпенсированной – клинические проявления ОХ порой отступают на второй план.

Атипизм течения заболевания у пациентов старших возрастных групп проявляется также несоответствием жалоб больного, клинических признаков заболевания и морфологических изменений в ЖП. При этом нередко отсутствуют изменения лабораторных показателей (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсичная зернистость нейтрофильных гранулоцитов и др.), даже при развитии деструктивных форм ОХ.

Клиника и симптоматология острого холецистита

Классификация острого холецистита

Острый холецистит

Острый холецистит является одним из самых распространенных хи­рургических заболеваний, и по частоте занимает второе место после ап­пендицита. Женщины болеют острым холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины. Этиология и патогенез.

Острый холецистит полиэтиологическое заболевание, однако, веду­щая роль в его развитии принадлежит инфекции. В желчный пузырь инфекция попадает тремя путями: гематогенным, лимфогенным и энтерогенным.

При гематогенном распространении инфекция проникает в желчь по системе воротной вены из кишечника или из общего круга кровообраще­ния через общую печеночную артерию. Далее микробы попадают в желч­ные капилляры и в желчный пузырь. Зачастую микробы гнездятся в ходах Люшка, поэтому в пузырной желчи флору можно и не обнаружить.

Лимфогенное распространение инфекции возможно вследствие об­ширных связей лимфатической системы желчного пузыря и печени с дру­гими органами брюшной полости.

Энтерогенный (восходящий) путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при недостаточности сфинктера Одди, дуоденостазе, при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забра­сываться в желчный пузырь.

По своему характеру микрофлора при остром холецистите ближе все­го к кишечной. Поэтому надо полагать, что чаще всего инфекция прони­кает в желзный пузырь энтерогенным путем.

Обязательным условием воспаления в желчном пузыре является за­стой желчи в нем. Факторами, способствующие нарушению оттока желчи из пузыря, являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырно­го протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве желчнокаменной болезни, составляет 85-90%. В возникновении воспаления имеет значение измене­ния стенки желчного пузыря в виде склероза и атрофии.

В патогенезе острого холецистита важное значение имеют сосуди­стые изменения в стенке желчного пузыря. От степени расстройства кро­вообращения в стенке желчного пузыря при тромбозе пузырной артерии зависят темп развития воспалительного процесса и тяжесть заболевания.

Сосудистые нарушения ведут к появлению очагов некроза и перфо­рации стенок пузыря. У пожилых людей возрастные сосудистые наруше­ния быстро ведут к развитию деструктивных форм острого холецистита.

НеосложненныйОсложненный
(калькулезный, бескаменный)
катаральныйоколопузырным инфильтратом
флегманозныйоколопузырным абсцессом
гангренозныйперфорацией пузыря
перитонитом
механической желтухой
холангитом
наружным или внутренним желчным свищем
острым панкреатитом

Осложненные формы встречаются в 15-20% случаев.

Острый холецистит встречается у людей в любом возрасте, но чаще болеют люди старше 50 лет.

Приступ острого холецистита характеризуется острым началом. Воз­никают резкие постоянные боли в правом подреберье, интенсивность ко­торых по мере прогрессирования заболевания нарастает. Характерна ирра­диация болей в поясницу, правую лопатку, плечо и шею справа. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокардиальный синдром С.П.Боткина).

Боли сопровождаются многократной рвотой пищей, желчью, не при­носящей больному облегчения. Повышение температуры тела до 38°.

При наличии воспалительных изменений в желчном пузыре, в отличие от желчной колики, больной ведет себя относительно спокойно, лежит на спине или правом боку.

При объективном исследовании кожный покров обычной окраски. Появление желтухи указывает на осложнения со стороны холедоха меха­нического характера (отек и набухание в области периампулярной зоны, закупорка конкрементами), а также наличие гепатита или панкреатита.

Частота сердечных сокращений колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия свидетельствует о глубокой интоксикации и раз­витии деструктивных форм холецистита, осложнившихся перитонитом.

Язык сухой, обложен. При пальпации определяется разлитая болез­ненность и мышечная защита в правом подреберье. При переходе воспали­тельного процесса на париетальную брюшину появляется симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда удается пропальпировать желчный пузырь. Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.

При остром холецистите наблюдаются некоторые характерные сим­птомы.

Симптом Грекова-Ортнера заключается в усилении болезненности при легком поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа.

Симптом Мерфи (симптом прерванного вдоха) определяется следую­щим образом. Больной в положении лежа на спине. Кисть левой руки вра­ча положить так, чтобы I палец поместило* ниже реберной дуги в пузыр­ной точке, а остальные пальцы этой руки — по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прерывается, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под I пальцем.

Симптом Кера – болезненность при вдохе во время пальпации право­го подреберья.

Симптом Пекарского – болезненность при надавливании на правый край мечевидного отростка.

Симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцами справа от VIII — X грудных позвонков на спине.

В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз, лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная СОЭ.

Дифференциальную диагностику острого холецистита следует про­водить с острым аппендицитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, острым панкреатитом, почечной коликой, правосторонней плевро­пневмонией, паранефритом и рядом других заболеваний.

Дифференциальный диагноз с острым аппендицитом при высоком расположении червеобразного отростка бывает затруднен. Острым холе­циститом чаще страдают люди в пожилом возрасте, в анамнезе у больных острым холециститом повторные приступы болей в правом подреберье, иногда сопровождающиеся желтухой. Боли при остром аппендиците не столь интенсивные и не иррадиируют в плечо, шею. Рвота при аппендици­те однократная, при холецистите – частая. При пальпации живота выявля­ют симптомы, характерные для каждого из заболеваний.

При язве двенадцатиперстной кишки характерен язвенный анамнез, периодичность болей. Прободная язва двенадцатиперстной кишки и же­лудка имеет столь характерную симптоматику, что её редко приходится дифференцировать с острым холециститом. Исключение составляет при­крытая перфоративная язва. В подобных случаях надо учитывать язвенный анамнез, «кинжальные» боли в начале заболевания. Большое диагностиче­ское значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости и ФГДС.

Острый панкреатит характеризуется более значительной ин­тенсивностью болей в эпигастральной области, носящих опоясывающий характер, беспокойным поведением больного. Повышается уровень актив­ности амилазы в крови и моче, липазы и трипсина в крови.

Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит справа могут си­мулировать клинику острого холецистита. При обследовании больных на­до тщательно изучить урологический анамнез, исследовать область почек, в сомнительных случаях проводят целенаправленное обследование.

Хирургическая тактика при остром холецистите в настоящее вре­мя следующая (И.Н.Гришин, 1989):

1. Все больные острым холециститом в экстренном порядке госпита­лизируются в хирургическое отделение и рассматриваются как больные неотложным заболеванием.

2. По клиническому течению и эффективности консервативного ле­чения все больные подразделяются на три группы:

а) острый холецистит, осложненный распространенным перитонитом;

б) острый деструктивный холецистит (флегмонозный, осложненный ин­фильтратом), при котором консервативное лечение неэффективно, про­цесс прогрессирует;

в) острый холецистит неосложненный, при котором консервативные ме­роприятия эффективны в течение 24 часов.

Больные первой группы должны быть прооперированны по экс­тренным показаниям в течение 2-3 часов после соответствующей предопе­рационной подготовки.

Больные второй группы подлежат консервативному лечению. Если в течение 24-72 часов консервативное лечение неэффективно, нарастают яв­ления воспаления и интоксикации, больному показано срочное оператив­ное вмешательство.

Больным третьей группы, у которых консервативное лечение эффек­тивно (уменьшаются боли, исчезает интоксикация), проводится поздняя отсроченная операция после дополнительного обследования.

Консервативное лечение острого холецистита проводится в ранние сроки заболевания с целью купирования воспалительного процесса, нор­мализации холединамики, снятия интоксикации и предупреждения ослож­нений.

Лечебные мероприятия включают:

1) постельный режим 2-3 суток,

2) голод или стол 0 в течение 2-3 суток.

3) антибиотикотерапия (широкого спектра),

4) введение препаратов парентерально, обладающих обезболиваю­щим и спазмолитическим эффектом, (атропин, платифиллин, но-шпа, папаверин),

5) десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен),

6) инфузионная внутривенная терапия с целью детоксикации и кор­рекции нарушенных метаболических процессов,

7) аспирация из желудка и промывание его при сохранении тошноты и рвоты.

С учетом показаний назначают сердечные гликозиды, панангин, эуфиллин, гипотензивные препараты.

При механической желтухе обязательно назначение викасола парен­терально или внутрь, т.к. синтез протромбина в печени происходит в при­сутствии витамина К. При отсутствии витамина К и развитии гипопротромбинемии возможно развитие тяжелого осложнения желтухи — холеми-ческого кровотечения во время операции.

Операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия. При неосложненном течении холецистита может быть вы­полнена лапароскопическая холецистэктомия, при осложнении – классиче­ская открытая операция с коррекцией нарушений опока желчи в необхо­димых случаях.

У пожилых, ослабленных больных при наличии тяжёлых сопутс­твующих заболеваний при отсутствии гангренозных изменений в стенке пузыря применяется и холецистостомия, которая также может быть вы­полнена как открытым, так и лапароскопическим методом.

Летальность после операций холецистэктомии по поводу острого хо­лецистита в Республике Беларусь в последние годы составляет 2%, по Ви­тебской области — 1,1%.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студентов недели бывают четные, нечетные и зачетные. 9667 — | 7537 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector