4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Механизм повреждения печени алкоголем при абп

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: Механизмы прогрессирования, патогенетическая терапия

Каковы факторы риска, способствующие возникновению алкогольной болезни печени? Какова роль ацетальдегида в механизме повреждения печени? Почему препараты эссенциальных фосфолипидов являются центральным звеном в медикаментозной терапии алкогольной б

Каковы факторы риска, способствующие возникновению алкогольной болезни печени?
Какова роль ацетальдегида в механизме повреждения печени?
Почему препараты эссенциальных фосфолипидов являются центральным звеном в медикаментозной терапии алкогольной болезни печени?

Впонятие алкогольной болезни печени входят различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным систематическим употреблением алкогольных напитков. Алкогольные поражения печени по распространенности и социальному значению занимают второе место после острых и хронических болезней печени вирусной этиологии.

Отличительной особенностью алкогольной болезни печени, как и других экзогенных токсических поражений, является четкая зависимость патологических изменений в органе от дозы алкоголя и продолжительности его употребления. Важно подчеркнуть обратимость алкогольных повреждений печени на начальных, а у ряда больных даже на развернутых этапах болезни при полном воздержании от употребления алкогольных напитков. В соответствии с этим отмечается неэффективность любого метода лечения на фоне продолжающегося употребления алкоголя.

Серьезные заболевания печени наблюдаются при ежедневном потреблении более 40-60 г этанола мужчинами и более 20 г женщинами в течение продолжительного времени. Токсический эффект не зависит от вида принимаемых напитков и определяется количеством в них этанола.

Вместе с тем среди больных, страдающих хроническим алкоголизмом, жировой гепатоз выявляется в 60-65% и цирроз печени — в 20% случаев. Это дает основание считать, что наряду с алкоголем, играющим решающую роль в развитии алкогольной болезни, имеют значение генетические, иммунные и ряд внешних факторов.

Факторы риска алкогольной болезни печени:

  • употребление алкоголя в дозах, превышающих 40-60 г этанола ежедневно для мужчин и 20 г для женщин;
  • генетический полиморфизм ферментов, метаболизирующих алкоголь;
  • пол — у женщин склонность к прогрессированию выше;
  • применение препаратов, метаболизирующихся в печени;
  • инфекция гепатотропными вирусами;
  • иммунные факторы;
  • дефицит пищевых веществ.

Патогенез алкогольных поражений печени

Выделяют следующие прямые и непрямые эффекты воздействия этанола на печень, лежащие в основе алкогольных поражений печени:

  • дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры;
  • повреждающий эффект ацетальдегида;
  • нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
  • нарушение иммунных реакций;
  • повышение коллагеногенеза,
  • стимуляция канцерогенеза.

Дезорганизация липидов клеточных мембран, ведущая к адаптивным изменениям их структуры

Два важнейших свойства обеспечивают нормальное функционирование мембран. Во-первых, из-за наличия углеводородной внутренней области фосфолипидные мембраны практически непроницаемы для большинства биологических молекул и ионов, и именно эта особенность позволяет мембране осуществлять барьерную функцию. Во-вторых, двойной слой природных фосфолипидов представляет жидкую фазу, и это придает мембране достаточную гибкость и вязкость.

Нарушение синтеза важнейшего структурного элемента мембраны — фосфолипидов и адаптивные изменения в составе липидов, ведущие к повышенному их окислению, вызывают снижение текучести мембран.

Поврежденные мембраны не способны обеспечить связывание и включение крупных лигандов, а также мелких лигандов. Присутствие фосфолипидов необходимо также для нормального функционирования других встроенных в мембрану компонентов, в том числе протеинов, ответственных за образование и активность клеточных рецепторов. Фосфолипиды играют активную роль в метаболических процессах, ими активируются связанные с мембраной ферменты — аденилатциклаза, фосфатидилэтаноламиновая метилтрансфераза и цитохромоксидаза.

Основным механизмом формирования алкогольной болезни печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида.

Ацетальдегид представляет собой токсичный и реактивный метаболит. Он приводит к запуску перекисного окисления липидов, что вызывает разрушение клеточных мембран, связывается с тубулином, повреждает микротрубочки цитоскелета.

Ацетальдегид оказывает выраженное влияние на синтез белков в печени: резко тормозит окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина, а также нарушает метаболизм кофакторов ферментов — пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е.

Синтез проколлагена I типа и фибронектина под действием ацетальдегида активизирует фиброгенез.

В патогенезе алкогольной болезни печени участвуют также иммунные механизмы. Аутоиммунные реакции на печеночные антигены могут запускаться ацетальдегидбелковыми комплексами; они рассматриваются как основа прогрессирования заболеваний печени после прекращения приема алкоголя.

На несомненное патогенетическое значение нарушений системы клеточного иммунитета указывают сенсибилизация Т-клеток ацетальдегидом или алкогольным гиалином, повышенная продукция цитотоксических лимфоцитов.

Наибольший интерес представляют экспериментальные и клинические данные о роли цитокинов в развитии алкогольной болезни печени, в том числе провоспалительных, вызывающих повреждение печени.

Современная классификация алкогольной болезни печени основана на клинико-морфологических критериях. Выделяют четыре формы алкогольной болезни печени:

  • алкогольная жировая дистрофия печени,
  • алкогольный гепатит,
  • алкогольный фиброз и склероз печени,
  • алкогольный цирроз печени.

Жировая дистрофия характеризуется диффузным патологическим внутри- и внеклеточным отложением жировых капель. Часто протекает бессимптомно, и больные попадают под наблюдение врача случайно, при выявлении гепатомегалии. Функциональные пробы печени мало изменены: у трети больных выявляют гипербилирубинемию, гипарлипидемию. Нерезкое повышение активности аминотрансфераз и γ-глютамилтранспептидазы отмечается менее чем в половине наблюдений.

Алкогольный гепатит — это острое или хроническое прогрессирующее дегенеративно-воспалительное повреждение печени у алкоголиков. Морфологическими проявлениями этой формы является баллонная дистрофия гепатоцитов, некрозы с нейтрофильной инфильтрацией, периваскулярный фиброз, стеатоз, отложения алкогольного гиалина. Поздняя фаза заболевания определяется лимфоцитарной инфильтрацией портальных трактов и паренхимы. Клиническая картина варьирует от бессимптомной гепатомегалии до развития печеночной недостаточности. Из практических соображений целесообразно выделять латентный, желтушный и холестатический варианты течения заболевания. Почти всегда выявляется лейкоцитоз с увеличением числа нейтрофилов, ускорение СОЭ. У 50-75% больных определяется анемия макроцитарного типа. При биохимическом исследовании отмечается гипербилирубинонемия с преобладанием прямого билирубина, соотношение АСТ/АЛТ всегда больше 1, характерен значительный подъем γ-ГТ и ЩФ, может иметь место гипер-γ-глобулинемия. Повышение билирубина, гипоальбуминемия и снижение протромбина являются признаками плохого прогноза.

В развитии цирроза печени важным патогенетическим фактором, наряду с воспалительно-некротическими изменениями, является перицеллюлярный и перисинусоидальный фиброз.

Лечение алкогольной болезни печени

Лечение алкогольной болезни печени — длительный и комплексный процесс. Он включает в себя в качестве необходимого условия полное воздержание от приема алкоголя, полноценную диету с достаточным содержанием белка (1г на 1кг массы тела в сутки) и повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов.

На ранних этапах алкогольной болезни печени соблюдение этих условий и медикаментозная терапия могут привести к полному обратному развитию патологических изменений печени. Основу медикаментозной терапии при всех формах алкогольной болезни печени составляют препараты «эссенциальных» фосфолипидов (субстанция EPL), являющихся высокоочищенным экстрактом из бобов сои.

Стандартные схемы лечения включают: использование EPL внутривенно в дозе 500-1000 мг в сутки в течение первых 10-14 дней и длительный прием — в течение 2-6 месяцев внутрь в суточной дозе 1800 мг (две капсулы три раза в день). При тяжелом повреждении печени в первые недели лечения внутривенное введение препаратата комбинируется с приемом внутрь.

EPL является основным компонентом клеточных мембран, восстанавливает их целостность. Это приводит к нормализации функции мембран и повышению их текучести, активации мембранных ферментов и увеличению синтеза эндогенных фосфолипидов. Повышение детоксикационного и экскреторного потенциала гепатоцитов под действием EPL снижает разрушение мембран при оксидантном стрессе.

Ослабление выраженности оксидантного стресса и антифибротический эффект EPL показаны в экспериментальных работах, проведенных С. Lieber.

Механизм антифибротического действия при применении EPL связывается с торможением трансформации клеток Ито в коллагенпродуцирующие.

В клинических работах показано, что под влиянием EPL у больных хроническим алкогольным гепатитом и циррозом снижается интенсивность липопероксидации, уровень эндогенной интоксикации и увеличивается концентрация полиненасыщенных жирных кислот.

Глюкокортикостероиды применяются у больных с тяжелыми формами острого алкогольного гепатита, проводится трех-четырех-недельный курс в начальной дозе, эквивалентной 32 мг метипреда.

Рандомизированные клинические исследования показали значительное увеличение краткосрочной выживаемости больных, особенно при наличии энцефалопатии. Имеются данные, что глюкокортикостероиды наиболее эффективны у больных с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Назначение глюкокортикостероидов противопоказано при наличии инфекции, диабета, панкреатита, гепатоцеллюлярной карциномы.

При наличии синдрома холестаза у больных алкогольной болезнью печени показано использование гептрала (S-аденозилметионина) в дозе 10 мл (800 мг) внутривенно с последующим переходом на прием в капсулах в дозе 800-1600 мг в день в течение двух-трех недель.

В ходе отдельных исследований выявлены антифиброгенный и противовоспалительный эффекты колхицина.

Алкогольная болезнь печени остается актуальной проблемой современной медицины. В ее решении важнейшая роль отводится медико-социальным программам, направленным на устранение алкогольной зависимости. Понимание механизма прогрессирования алкогольной болезни печени необходимо практическим врачам для проведения эффективной патогенетической терапии.

Механизм и виды поражения печени при употреблении алкоголя

Как известно, алкоголь негативно влияет на все жизненно важные органы человека, но основная нагрузка приходится на печень.

Именно она является фильтром организма, который борется с токсинами, на которые распадается алкоголь. Регулярное поступление большого количества спирта и напряженная работа по его нейтрализации не проходят бесследно. Постепенно начинают происходить патологические изменения в клетках и тканях органа, провоцирующие развитие серьезных заболеваний.

Механизм воздействия спиртного на печень

Попадая в организм, алкогольный напиток практически сразу оказывается в желудке, а затем в кишечнике. Через стенки он всасывается в кровь и кровотоком разносится по всему организму, проникая в ткани и органы.

Как только спирт попадает в печень, орган начинает активно вырабатывать специальные ферменты, способствующие расщеплению этанола. В результате образуется новое вещество – ацетальдегид, который в свою очередь преобразуется в уксусную кислоту. Уксусная кислота перерабатывается организмом в воду и углекислый газ.

Печень и алкоголь

В первую очередь негативное влияние алкоголя на печень провоцируют сам этанол и получившийся в результате его распада уксусный альдегид. Оба вещества являются сильными ядами, которые постепенно накапливаясь в печени, способствуют ожирению и разрушению клеток, вызывают воспалительные процессы и, как следствие, нарушение работы органа. Со временем печень уже не так быстро выводит токсины, а значит все больше подвергается их отравляющему воздействию.

Определяясь с тем, что из спиртного вреднее для печени, надо обращать внимание не только на крепость алкогольного напитка. Опасность также представляют химические добавки (ароматизаторы, консерванты, усилители вкуса), которые производители добавляют в продукт. Также нагрузку на организм увеличивает высокое содержание сахара в спиртном напитке.

Чем опасен алкоголь для печени?

Регулярное употребление алкоголя провоцирует алкогольную интоксикацию печени и, как следствие, следующие изменения:

  • из-за того, что часть клеток печени под действием токсинов гибнет, активных клеток остается все меньше, что негативно влияет на функциональность органа и значительно замедляет фильтрацию и выведение вредных веществ;
  • разрушается часть желчных протоков, желчь вырабатывается медленнее, со временем это все заметнее сказывается на работе ЖКТ и способности организма переваривать и усваивать съеденное;
  • из-за регулярного алкогольного отравления постепенно происходит замещение тканей печени соединительной и жировой тканью, это ухудшает кровоснабжение органа и нарушает его работу;
  • после частого употребления алкоголя печень увеличивается, в определенный момент это может привести к смещению органов, располагающихся в брюшной полости;
  • вследствие нарушения водно-солевого баланса в организме увеличивается повышенное содержание соединений натрия, которые могут спровоцировать образование камней в желчных протоках;
  • печень теряет способность сопротивляться вирусам, что увеличивает риск заражения разнообразными инфекционными заболеваниями.

Условно безопасная доза

Врачи определили, какое количество алкоголя можно употребить относительно безопасно для здоровья. Впервые такая классификация была введена в Великобритании, но в настоящий момент она используется во всем мире.

Малая доза алкоголя

Условно безопасная доза рассчитана исходя из количества чистого спирта, содержащегося в напитке, и равна:

  • 330 мл пива;
  • 150 мл вина;
  • 45 мл крепкого спиртного (крепостью более 40%).

По мнению специалистов, употребление такой порции дважды в неделю не несет опасности здоровью человека. Эти цифры даны для мужчин. Так как у женщин выведение токсинов из печени происходит медленнее, для них условно безопасная доза меньше на треть.

Опять же по мнению экспертов, менее вредный алкоголь – это натуральное вино или, как ни странно, водка, в которой нет никаких дополнительных примесей. Естественно, речь идет исключительно о качественном алкоголе.

Симптомы и признаки поражения печени алкоголем

Одна из основных опасностей алкогольной болезни печени в том, что на первой стадии она протекает практически бессимптомно, так что диагностировать патологию можно только после полного обследования.

Однако, рано или поздно отравление печени алкоголем все же дает о себе знать и проявляется следующими признаками:

  • болезненные ощущения в правом подреберье (особенно после жирной, тяжелой пищи);
  • расстройства пищеварения – приступы тошноты, рвота, диарея или запор;
  • кожные высыпания – по мере ухудшения работы печени и нарушения обмена веществ кожа становится тусклой, начинает шелушиться, меняет цвет, со временем сыпь или пятна проявляются все ярче, появляется сильный зуд;
  • плохой аппетит, потеря веса – человек интуитивно начинает избегать приемов пищи, после которых испытывает неприятные ощущения, а из-за нарушения обменных процессов ухудшается усвоение белков и углеводов.

Также к признакам заболеваний печени у мужчин и женщин, страдающих от алкоголизма, можно отнести вялость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Подобное состояние вызвано не только угнетением нервной деятельности, но и понижением давления.

Читать еще:  Первые признаки рака печени

Заболевания печени, развивающиеся при алкоголизме

Иногда поражение печени может проявляться остро и быстро прогрессировать. Но в большинстве случаев болезнь развивается постепенно, видоизменяясь во все более тяжелую форму. Сначала печень увеличивается, затем происходит ожирение, замена здоровой ткани соединительной, орган функционирует все хуже и в конце концов развивается цирроз.

Стеатоз

Стеатоз или ожирение печени – это первая стадия поражения органа, которая развивается вследствие нарушения метаболизма в клетках печени. Орган не справляется с количеством поступающих жиров и начинает откладывать часть из них. Постепенно заполненных жиром клеток становится все больше.

Поначалу болезнь никак не проявляется, позже больной может жаловаться на боль в правом боку, тошноту, рвоту. По мере развития заболевания боли справа появляются все чаще, усиливаясь при движении. Также проявляется общая слабость, как следствие ослабления иммунитета учащаются простудные заболевания.

Стеатоз – это ранняя реакция печени на алкоголь, которая без лечения и отказа от спиртного в скором времени приведет к развитию стеатогепатита.

Стеатогепатит

Жировая инфильтрация печени усугубляется при регулярном употреблении алкоголя, развивается стеатогепатит – прогрессирующее воспалительное заболевание. Клиническая картина на ранних стадиях не выражена. Далее появляются такие симптомы как:

  • тошнота, рвота;
  • апатия, постоянная слабость;
  • боли в правом боку;
  • горечь во рту;
  • тяжесть в желудке.

Лишний вес значительно увеличивает риск развития стеатогепатита. Возрастных ограничений нет, но чаще всего болезнь диагностируют у пациентов после 45 лет.

Алкогольный гепатит

Алкогольный гепатит может возникнуть на любой стадии алкогольной болезни печени, если больной не проходит лечение. Чаще всего болезнь провоцирует большая доза алкоголя, выпитая за один прием. Заболевание развивается постепенно в течение 5 – 10 лет. Протекание может быть практически бессимптомным, а появляющиеся признаки зачастую настолько неспецифичны, что могут указывать на множество разнообразных недомоганий.

Из-за того, что печень длительное время перерабатывает алкоголь, больной может все чаще испытывать боли в желудке и в правом боку, изжогу, горькую отрыжку. Кожа приобретает желтоватый оттенок, а печень увеличивается так, что начинает выступать из-под ребер.

Разрушенные алкоголем клетки печени заменяются соединительной тканью, что также отрицательно сказывается на функционировании органа.

Алкогольная форма цирроза

Без лечения алкогольное поражение печени рано или поздно приводит к развитию цирроза. Это самое тяжелое и практически неизлечимое заболевание, которое достаточно часто приводит к летальному исходу. Начальная стадия протекает без явных признаков. Клиническая картина очень похожа на алкогольный гепатит. По мере прогрессирования поражения печени к уже имеющимся признакам добавляются следующие:

  • боль в суставах;
  • накопление свободной жидкости в брюшной полости;
  • появление большого количества сосудистых звездочек (особенно на верхней части туловища);
  • кровоточивость десен;
  • кожный зуд.

Также на фоне развивающегося заболевания больной становится раздражительным, агрессивным. На этом этапе любая доза алкоголя, независимо от того, пиво это или водка, может стать причиной резкого ухудшения, вызвать печеночную кому.

Вероятные осложнения

Любое из алкогольных заболеваний печени может вызвать развитие серьезных осложнений. Наиболее частые из них:

  • анемия;
  • кровотечения в желудочно-кишечном тракте;
  • нарушение сердечной деятельности;
  • нарушения в работе почек;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • энцефалопатия.

Также АБП значительно увеличивает риск возникновения рака печени.

Формы лечения

Алкогольную болезнь печени можно вылечить. Наиболее благоприятный результат дает лечение, начатое на ранних стадиях, но даже при тяжелых поражениях печени удается добиться стойкой ремиссии. Для этого используется комплексная терапия, но основным условием является полный отказ от спиртного.

Лечение состоит из нескольких этапов:

  • прежде всего надо как можно быстрее провести дезинтоксикацию – вывести токсины из печени;
  • далее применяют медикаментозную терапию (сорбенты, гепотопротекторы, антибиотики, препараты лактулозы);
  • нормализация питания (соблюдение специально подобранной диеты).

Заболевания печени очень опасны и оказывают негативное влияние на состояние всего организма. Если после алкоголя болит печень, лучшее что можно сделать – обратиться к врачу и пройти обследование, чтобы при необходимости как можно раньше начать лечение

Хронический алкоголизм и печень

Если человек на протяжении долгого времени систематически употребляет спиртные напитки, в его организме происходят изменения, которые со временем становятся необратимыми. Поврежденная печень уже не может обеспечить полную детоксикацию и в организме постепенно накапливаются отравляющие вещества, влияющие на работу всех органов.

Регулярная токсическая нагрузка все сильнее замедляет восстановительные процессы, что вызывает патологии органов. Если не избавиться от алкогольной зависимости и не начать лечение, развития тяжелых болезней не избежать. В зависимости от особенностей организма они будут развиваться с разной скоростью, но постепенно состояние человека будет лишь ухудшаться.

Заключение

Каждый прием алкогольных напитков наносит ощутимый удар по печени, а злоупотребление спиртным со временем приводит к необратимым последствиям. Чтобы защитить печень от воздействия алкоголя, надо, как минимум, снизить дозу и частоту употребления, а лучше всего совсем отказаться от спиртного. Только в этом случае есть вероятность, что со временем орган регенерируется и придет в норму.

Глава 6. Алкогольная болезнь печени

Эпидемиология. Связь употребления алкоголя с развитием цирроза печени впервые установлена M. Baillie в 1793 г. Несмотря на открытие в последние десятилетия многообразных этиологических факторов поражения печени, по сегодняшний день одним из ведущих среди них остается алкоголь. По данным G.A. Zeldin и A.M. Diehl, в 1988 г. среди умерших от цирроза, в 44% случаев причиной заболевания печени явился алкоголь. Следует учитывать, что не у всех лиц, злоупотребляющих спиртными напитками, развивается поражение печени: среди данной группы частота выявления цирроза на вскрытии не превышает 10-15%, в то время как у 30% изменения печени вообще отсутствуют.

Критическая доза алкоголя. Большинство исследователей сходится во мнении, что риск поражения печени значительно увеличивается при употреблении более 80 г чистого этанола в день на протяжении не менее 5 лет. В то же время данная доза может рассматриваться как критическая, преимущественно по отношению к мужчинам. Для женщин, несмотря на очевидно большую чувствительность к алкоголю, подобные данные обычно не приводятся, хотя некоторые авторы указывают в качестве безопасной дозы 20 г этанола в день.

Развитие алкогольной болезни печени (АБП) не зависит от типа спиртных напитков, следовательно, при расчете суточной дозы алкоголя у конкретного больного необходимо учитывать только общую концентрацию этанола.

Постоянное употребление алкоголя наиболее опасно, поэтому риск АБП ниже у лиц, употребляющих спиртные напитки с перерывами не менее двух дней в неделю.

Термины “АБП” и “алкоголизм” не являются синонимами, последний применяется в наркологии для обозначения состояния, характеризующегося психической и физической зависимостью от алкоголя. Более того, по данным A.D. Wodak и соавторов (1983 г), у большинства больных АБП наблюдается слабо выраженная зависимость от алкоголя. У них редко возникает тяжелый похмельный синдром, что позволяет им употреблять спиртные напитки в больших количествах на протяжении многих лет.

Факторы, способствующие развитию АБП. Пол. Женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что в определенной степени можно объяснить меньшей активностью алкогольдегидрогеназы слизистой оболочки желудка, что обусловливает более активный печеночный метаболизм этанола.

Генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов. (см. ниже).

Питание. Этанол нарушает кишечную абсорбцию и депонирование питательных веществ, а также приводит к снижению аппетита за счет высокой собственной калорийности. В результате возникает хронический дефицит белка, витаминов и минералов.

Инфекция гепатотропными вирусами. Инфицирование вирусами гепатитов В и С, нередко наблюдающееся у лиц, злоупотребляющих алкоголем, ведет к прогрессированию поражения печени.

Токсичность ксенобиотиков. (см. ниже)

Метаболизм алкоголя. Основным местом метаболизма этанола является печень. До 85% этанола окисляется цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой (АДГ) до ацетальдегида.

1. С2Н5ОН + НАД + СН3СНО + НАД·Н + Н +
ЭтанолАцетальдегид

Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи митохондриального фермента альдегидегидрогеназы (АлДГ) подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил-СоА.

АлДГ
2. С2Н4О + НАД + СН3СООН + НАД·Н + Н +
АцетальдегидАцетат

В обеих реакциях в качестве кофермента участвует никотинамиддинуклеотид (НАД), который, присоединяя протон, восстанавливается до НАД·Н.

Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной мере обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. АДГ кодируется пятью различными локусами на хромосоме 4. Преобладание наиболее активного изофермента АДГ 2, чаще всего встречающееся у представителей монголоидной расы, обусловливает повышенную чувствительность к спиртным напиткам, проявляющуюся тахикардией, потливостью, гиперемией лица. В случае продолжения употребления алкоголя риск развития поражения печени у них выше вследствие усиленного образования ацетальдегида.

АлДГ кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. У 50% китайцев и японцев основной изофермент АлДГ 2 находится в неактивном состоянии, что служит причиной накопления ацетальдегида и повышения риска поражения печени.

Около 10-15% этанола метаболизируется в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанол-окислительной системой (МЭОС). Входящий в систему цитохром Р450 2Е1 участвует в метаболизме не только алкоголя, но и ряда лекарственных препаратов, в том числе парацетамола (ацетаминофена). При повышении нагрузки МЭОС проявляет свойства самоиндукции, что в значительной степени обусловливает повышение толерантности к алкоголю на определенном этапе хронического злоупотребления спиртными напитками. Усиленная работа МЭОС ведет к повышенному образованию токсичных метаболитов лекарств, что может явиться причиной поражения печени при применении даже терапевтических доз медикаментов.

Роль каталазной системы, локализованной в пероксисомах цитоплазмы и митохондриях, в метаболизме этанола у человека незначительна.

Патогенез. Токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид, образующийся в печени под воздействием АлДГ и МЭОС, обусловливает значительную часть токсических эффектов этанола. Основными из них являются:

  • усиление перекисного окисления липидов,
  • нарушение электронно-транспортной цепи в митохондриях,
  • подавление репарации ДНК,
  • нарушение функции микротрубочек,
  • образование комплексов с белками,
  • стимуляция продукции супероксида нейтрофилами,
  • активация комплемента,
  • стимуляция синтеза коллагена.

Одним из важнейших гепатотоксических эффектов ацетальдегида, проявляющегося в результате усиления перекисного окисления липидов и формирования стойких комплексных соединений с белками, является нарушение функции основного структурного компонента клеточных мембран — фосфолипидов. Это ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, изменениям функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов.

Образование ацетальдегид-белковых комплексов нарушает полимеризацию тубулина микротрубочек, что находит отражение в патоморфологическом феномене, носящим название алкогольного гиалина или телец Мэллори. Ввиду того, что микротрубочки участвуют во внутриклеточном транспорте и секреции белков, нарушение их функции ведет к задержке белков и воды с формированием баллонной дистрофии гепатоцитов.

На экспериментальных моделях показано, что подавление репарации ДНК при хроническом употреблении этанола ведет к усилению апоптоза — программированной смерти клеток.

Нарушение липидного обмена. Окисление этанола обусловливает повышенный расход кофермента НАД + и увеличение соотношения НАД·Н/НАД. Это приводит к сдвигу вправо реакции:

Дегидроксиацетонфосфат + НАД·Н + Н + глицеро-3-фосфат + НАД +

Последствием повышенного синтеза глицеро-3-фосфата является усиление эстерификации жирных кислот и синтеза триглицеридов, что служит начальным этапом развития гиперлипидемии и жировой дистрофии печени. Наряду с этим, нарастание концентрации НАД·Н сопровождается снижением скорости b -окисления жирных кислот, что также способствует их отложению в печени.

Нарушение функции митохондрий. Хроническое употребление алкоголя способствует снижению активности митохондриальных ферментов и разобщению окисления и фосфорилирования в электронно-транспортной цепи, что, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза АТФ. В роли непосредственных “виновников” указанных нарушений выступают ацетальдегид и жирные кислоты. Развитие микровезикулярного стеатоза печени, представляющего собой одно из наиболее тяжелых осложнений АБП, связывают с повреждением ДНК митохондрий продуктами перекисного окисления липидов.

Повышение клеточного редокс-потенциала. Увеличение соотношения НАД·Н/НАД ведет к повышенному синтезу лактата из пирувата, что обусловливает развитие лактат-ацидоза, наиболее резко выраженного при тяжелых формах острого алкогольного гепатита.

Гипоксия и фиброз. Высокая потребность гепатоцитов в кислороде обусловливает прогрессирующее уменьшение его концентрации в печеночной дольке от зоны 1 (окружение портальной венулы и печеночной артериолы) к зоне 3 (окружение центральной вены). Следовательно, гепатоциты, локализованные в зоне 3, наиболее подвержены последствиям гипоксии — некрозу. Более того, максимальное количество цитохрома Р450 2Е1, в составе МЭОС участвующего метаболизме этанола, обнаруживается именно в зоне 3.

Механизмы этанол-индуцированного фиброгенеза до конца не расшифрованы, однако установлено, что при АБП формирование цирроза может происходить путем прогрессирования фиброза в отсутствие выраженного воспаления. Важным звеном фиброгенеза является активация при гипоксии цитокинов, среди которых особое внимание уделяется трансформирующему фактору роста бета (ТФР b ,TGF b ). Происходит трансформация жиронакапливающих клеток Ито в фибробласты, продуцирующие преимущественно коллаген 3-го типа. Другим стимулятором коллагенообразования являются продукты перекисного окисления липидов.

Иммунные механизмы. Реакции клеточного и гуморального иммунного ответа не только играют существенную роль в повреждении печени при злоупотреблении алкоголем, но и в значительной степени могут объяснить случаи прогрессирования заболевания печени после прекращения употребления спиртных напитков. В то же время выраженные иммунологические сдвиги у больных АБП в большинстве случаев обусловлены иными причинами, нежели непосредственное действие этанола, в частности, инфекцией гепатотропными вирусами.

Участие гуморальных механизмов проявляется в первую очередь в повышении уровня сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно за счет IgA, и в отложении IgA в стенке печеночных синусоидов. Кроме того, в невысоком титре выявляются сывороточные антитела к компонентам ядра и гладкой мускулатуре, а также антитела к неоантигенам (алкогольному гиалину и ацетальдегид-белковым комплексам).

Читать еще:  Можно ли есть помидоры при циррозе печени

Отражением клеточных механизмов служит циркуляция цитотоксических лимфоцитов у больных острым алкогольным гепатитом. CD4 и CD8 — лимфоциты обнаруживаются также в воспалительных инфильтратах в ткани печени, наряду с повышенной мембранной экспрессией молекул HLA I и II классов. В роли антигенов-мишеней в данном случае, по-видимому, также выступают продукты взаимодействия метаболитов этанола и клеточных структур. Это подтверждается корреляцией количества ацетальдегид-белковых комплексов в биоптатах печени с показателями активности заболевания.

У больных АБП выявляют повышенные концентрации сывороточных провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1(ИЛ-1), ИЛ-2, ИЛ-6, тумор-некротизирующего фактора альфа (ТНФ- a ), которые участвуют во взаимодействии иммунокомпетентных клеток. Кроме того, ТНФ- a и ИЛ-8 (фактор хемотаксиса нейтрофилов) через стимуляцию продукции активных форм кислорода и оксида азота вызывают повреждение клеток-мишеней, обусловливая картину полиорганной недостаточности при остром алкогольном гепатите.

На стадии цирроза, в качестве мощного стимулятора перечисленных цитокинов, присоединяется бактериальный эндотоксин. Его проникновение в избыточных количествах в системную циркуляцию обусловлено повышенной проницаемостью кишечной стенки.

Морфология. Жировая дистрофия (стеатоз печени). Жировые включения локализуются преимущественно в гепатоцитах 2 и 3 зон печеночного ацинуса, в более тяжелых случаях капли жира распределяются в ткани печени диффузно (рис. 6.1). В большинстве случаев включения имеют крупные размеры (крупнокапельное ожирение или макровезикулярный стеатоз). Микровезикулярный стеатоз (мелкокапельное ожирение) ассоциирован с повреждением митохондрий, поэтому наблюдается уменьшение количества митохондриальной ДНК в гепатоцитах.

Рис. 6.1. Жировой гепатоз (биоптат печени, окраска г/э, х200). Диффузная крупнокапельная дистрофия гепатоцитов

Алкогольный гепатит. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии; практически обязательное присутствие последней послужило поводом для введения термина “алкогольный стеатогепатит” (рис. 6.2).

Рис. 6.2. Алкогольная болезнь печени (биоптат печени, окраска г/э, х200). Алкогольный гепатит на фоне диффузного крупнокапельного ожирения гепатоцитов. Фиброз

В цитоплазме гепатоцитов выявляется алкогольный гиалин (тельца Мэллори), который представляет собой эозинофильные включения, состоящие из конденсированных промежуточных микрофиламентов цитоскелета. Тельца Мэллори характерны для алкогольного поражения печени, однако, также могут встречаться при ПБЦ, болезни Вильсона-Коновалова, раке печени и т.д.

Имеется в той или иной степени выраженный перивенулярный и перисинусоидальный фиброз преимущественно вокруг центральных вен, очаговая инфильтрация долек нейтрофилами с некрозом гепатоцитов в зоне инфильтрации. В различной степени выраженные фиброзные изменения и воспалительная клеточная инфильтрация наблюдаются также в портальных трактах.

Цирроз печени. В начальной стадии цирроз обычно микронодулярный. Формирование узлов происходит относительно медленно вследствие ингибирующего действия алкоголя на регенерацию печени. В ряде случаев выраженного воспаления не наблюдается, что позволяет предположить возможность развития цирроза через стадию перицеллюлярного и септального фиброза (рис. 6.3).

Рис. 6.3. Алкогольный монолобулярный цирроз печени (секционный случай, окраска г/э, х200). Ложная долька, окруженная прослойкой фиброзной ткани

На поздних стадиях цирроз нередко приобретает черты макронодулярного, что ассоциировано с повышением риска развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Для АБП характерно умеренное отложение гемосидерина в гепатоцитах и клетках Купфера, обусловленное повышенным всасыванием железа в кишечнике, высоким содержанием его в некоторых спиртных напитках, гемолизом, портокавальным шунтированием.

Совместимость препарата Фосфоглив ® с алкоголем

На сегодняшний день из-за широкой распространенности алкогольная болезнь печени (АБП) является одной из актуальных проблем современной гепатологии. С тех пор как была установлена прямая связь между употреблением алкоголя и развитием цирроза, АБП считается одной из основных причин, приводящих к различным нарушениям структуры и нормального функционирования органа.

Механизм повреждающего действия алкоголя

Основным механизмом алкогольного повреждения печени является повышение уровня противовоспалительных цитокинов (специфических гормоноподобных белков ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF).

Вместе с тем к условиям, при которых возникают болезненные явления, относят:

  • повреждение цитоплазматических мембран печеночных клеток, изменение структуры митохондрий, снижение содержания фосфатидилхолина, нарушение кислородного и энергетического обеспечения;
  • воспаление, разрастание соединительной ткани печени, повреждение гепатоцитов, стимуляция канцерогенеза;
  • нарушение окислительно-восстановительных процессов.

Основные проявления АБП

АБП является самостоятельным заболеванием, включающим в себя следующие клинические формы: стеатоз (жировую дистрофию печени), острый и хронический гепатит, цирроз. На ранних стадиях болезни, в 90 % случаях возникающей при регулярном злоупотреблении алкоголем на протяжении 10–12 лет, развивается жировая дистрофия печени, характеризующаяся бессимптомным течением. В отдельных случаях больные жалуются на периодические боли в правом подреберье, тошноту и ухудшение аппетита. Приблизительно у 15 % пациентов наблюдается желтуха.

Симптомы АБП при алкогольном гепатите или циррозе мало чем отличаются от подобных патологических нарушений другой этиологии. Чаще всего выраженному циротическому поражению предшествует стадия алкогольного гепатита. Реже из-за фиброза, формирующегося вокруг центральных вен печеночных долек, цирроз начинает развиваться уже на первой стадии АБП. Данное состояние характеризуется периодически повторяющимися приступами тошноты, рвоты, диареи, сменяющимися запорами, тупыми болями в правом подреберье, повышением температуры тела, печеночной желтухой.

По мере развития патологического процесса к симптомам гепатита присоединяются первые признаки цирроза печени: покраснение ладоней, появление телеангиэктазий (сосудистых звездочек на лице и теле), утолщение дистальных фаланг пальцев, изменение формы ногтей, расширение вен передней брюшной стенки. В терминальной стадии алкогольной болезни возможно увеличение ушных раковин, трудности при движении или полное обездвиживание безымянного пальца и мизинца (контрактуры Дюпюитрена).

Немедикаментозное лечение АБП

Немедикаментозное лечение АБП предусматривает полный отказ от употребления алкогольных напитков и оптимизацию калорийного баланса (не менее 2500–3000 ккал/сут). Основу пищевого рациона должны составлять белки (1–1,25 г на 1 кг массы тела), жиры, углеводы, витамины и микроэлементы.

Следует подчеркнуть, что немедикаментозная терапия оказывает благоприятное воздействие на организм пациента на любой стадии заболевания. Особенно эффективен отказ от потребления алкоголя при лечении жирового гепатоза: уже через 2–4 недели полного воздержания исчезают все признаки заболевания.

Лекарственная терапия АБП

В связи с тем, что первоочередным условием для успешной терапии является полный отказ от алкоголя, одним из направлений лечения алкогольной болезни печени является устранение мучительных синдромов абстиненции. В данной ситуации в первую очередь проводится дезинтоксикационная терапия, способствующая снижению токсического влияния этанола и его производных, а также обеспечивающая восполнение дефицита микроэлементов и витаминов.

Пациентам с тяжелой формой алкогольного гепатита и алкогольным циррозом назначаются глюкокортикостероиды, блокирующие цитотоксические воспалительные механизмы.

Одним из лекарственных препаратов, имеющих патогенетически обоснованный механизм действия на более ранних стадиях заболевания – при жировом гепатозе, легком и умеренно тяжелом гепатите – является Фосфоглив*. Он содержит в своем составе в качестве активно действующих компонентов фосфолипиды для печени и глицирризиновую кислоту. Данное лекарственное средство за счет комбинированного антиоксидантного, противовоспалительного, антифибротического и мембраностабилизирующего действия обеспечивает восстановление печени после алкоголя.

Фосфоглив*, показанный к применению в качестве препарата базовой терапии при лечении АБП на разных стадиях (от жирового гепатоза до гепатита с фиброзом и без), способствует обратному развитию патологических изменений ткани печени, практически не вызывая значимых побочных эффектов.

Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени – это структурное перерождение и нарушение функции печени, обусловленное систематическим длительным употреблением алкоголя. У пациентов с алкогольной болезнью печени отмечается снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, тошнота, диарея, желтуха; в поздней стадии развивается цирроз и печеночная энцефалопатия. Установлению диагноза способствует проведение УЗИ, допплерографии, сцинтиграфии, биопсии печени, исследование биохимических проб крови. Лечение предполагает отказ от спиртного, прием медикаментов (гепатопротекторов, антиоксидантов, седативных средств), при необходимости — трансплантацию печени.

МКБ-10

Общие сведения

Алкогольная болезнь печени развивается у лиц, продолжительное время (более 10-12 лет) злоупотребляющих алкогольсодержащими напитками в среднесуточных дозах (в пересчете на чистый этанол) 40-80- грамм для мужчин и более 20 грамм – для женщин. Проявления алкогольной болезни печени – это жировая дистрофия (стеатоз, жировое перерождение ткани), цирроз (замена ткани печени на соединительную – фиброзную), алкогольный гепатит.

Риск возникновения алкогольной болезни у мужчин почти в три раза выше, поскольку злоупотребление алкоголем среди женщин и мужчин встречается в пропорции 4 к 11. Однако развитие алкогольной болезни у женщин происходит быстрее и при употреблении меньшего количества алкоголя. Это связано с гендерными особенностями всасывания, катаболизма и выведения спирта. В связи с увеличением потребления крепких спиртных напитков в мире, алкогольная болезнь печени представляет серьезную социальную и медицинскую проблему, решением которой занимаются специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и наркологии.

Причины

В числе основных причин, провоцирующих алкогольную болезнь печени, исследователи указывают:

  • высокие дозы употребляемого алкоголя, частота и продолжительность его употребления;
  • женский пол (активность алкогольдегидрогеназы у женщин, как правило, ниже);
  • генетическая предрасположенность к пониженной активности алкогольразрушающих ферментов;
  • сопутствующие или перенесенные болезни печени;
  • нарушения обмена веществ (метаболический синдром, ожирение, вредные пищевые привычки), эндокринные расстройства.

Патогенез

Основная масса поступающего в организм этилового спирта (85%) подвергается действию фермента алкогольдегидрогеназы и ацетатдегидрогеназы. Эти ферменты вырабатываются в печени и желудке. Скорость расщепления спирта зависит от генетических особенностей. При регулярном продолжительном употреблении алкоголя его катаболизм ускоряется, происходит накопление токсических продуктов, образующихся при расщеплении этанола. Эти продукты оказывают токсическое воздействие на ткани печени, вызывая воспаление, жировое или фиброзное перерождение клеток печеночной паренхимы.

Симптомы

Первой стадией алкогольной болезни печени, возникающей практически в 90 процентах случаев регулярного злоупотребления алкоголем более 10 лет, является жировая дистрофия печени. Чаще всего она протекает бессимптомно, иногда больные отмечают пониженный аппетит и периодические тупые боли в правом подреберье, возможно тошноту. Приблизительно у 15% пациентов отмечают желтуху.

Острый алкогольный гепатит также может протекать без выраженных клинических симптомов, либо иметь молниеносное тяжелое течение, приводящее к летальному исходу. Однако наиболее частыми признаками алкогольного гепатита является болевой синдром (тупая боль в правом подреберье), диспепсическое расстройство (тошнота, рвота, диарея), слабость, расстройство аппетита и похудание. Также частым симптомом является печеночная желтуха (кожа имеет охряной оттенок). В половине случаев острый алкогольный гепатит сопровождается гипертермией.

Хронический алкогольный гепатит протекает длительно с периодами обострений и ремиссий. Периодически возникают умеренные боли, может появляться тошнота, отрыжка, изжога, диарея, чередующаяся с запорами. Иногда отмечается желтуха.

При прогрессировании алкогольной болезни к симптомам гепатита присоединяются признаки, характерные для развивающегося цирроза печени: пальмарная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии (сосудистые звездочки) на лице и теле, синдром «барабанных палочек» (характерное утолщение дистальных фаланг пальцев), «часовых стекол» (патологическое изменение формы и консистенции ногтей); «головы медузы» (расширенные вены передней брюшной стенки вокруг пупка). У мужчин иногда отмечают гинекомастию и гипогонадизм (увеличение молочных желез и уменьшение яичек).

С дальнейшим развитием алкогольного цирроза у пациентов отмечается характерное увеличение околоушных желез. Еще одним характерным проявлением алкогольной болезни печение в терминальной стадии являются контрактуры Дюпюитрена: первоначально на ладони над сухожилиями IV-V пальцев обнаруживается плотный соединительнотканный узелок (иногда болезненный). В дальнейшем происходит его разрастание с вовлечением в процесс суставов кисти. Пациенты жалуются на затруднение в сгибании безымянного пальца и мизинца. В дальнейшем может произойти их полное обездвиживание.

Осложнения

Алкогольная болезнь печени зачастую приводит к развитию желудочно-кишечных кровотечений, печеночной энцефалопатии (токсические вещества, которые накапливаются в организме в результате снижения функциональной активности, откладываются в тканях головного мозга), нарушению работы почек. Лица, страдающие алкогольной болезнью, входят в группу риска развития рака печени.

Диагностика

В диагностике алкогольной болезни печени значительную роль играет сбор анамнеза и выявление продолжительного злоупотребления пациентом алкоголя. В ходе консультации врач-гепатолог или гастроэнтеролог тщательно выясняет как давно, с какой регулярностью и в каких количествах пациент употребляет спиртные напитки.

При лабораторных исследованиях в общем анализе крови отмечается макроцитоз (сказывается токсическое влияние алкоголя на костный мозг), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Может отмечаться мегабластическая и железодефицитная анемия. Пониженное количество тромбоцитов связано с угнетением функций костного мозга, а также выявляется как симптомом гиперспленизма при повышении давления в системе полой вены при циррозе.

При биохимическом исследовании крови отмечают повышение активности АСТ и АЛТ (печеночные трансферазы). Также отмечают высокое содержание билирубина. Иммунологический анализ выявляет повышение уровня иммуноглобулина А. При употреблении алкоголя в среднесуточной дозе более 60 г чистого этанола в сыворотке крови отмечают повышение обедненного углеводами трансферрина. Иногда может отмечаться повышение количества сывороточного железа.

Для диагностики алкогольной болезни печени необходим тщательный сбор анамнеза. Важно учитывать частоту, количество и вид потребляемых алкогольных напитков. В связи с повышенным риском развития рака печени у пациентов с подозрением на алкогольную болезнь определяют содержание в крови альфа-фетопротеина. При его концентрации более 400 нг/мл предполагают наличие рака. Также у пациентов отмечается нарушение жирового обмена – в крови повышается содержание триглицеридов.

К инструментальным методикам, помогающим диагностировать алкогольную болезнь, относят УЗИ органов брюшной полости и печени, доплерографию, КТ, МРТ печени, радионуклеиновое исследование и биопсию ткани печени.

При проведении УЗИ печени хорошо видны признаки изменений размеров и формы, жирового перерождения печени (характерная гиперэхогенность тканей печени). Ультразвуковая доплерография выявляет портальную гипертензию и повышение давления в системе печеночной вены. Компьютерная и магнитно-резонансная томография хорошо визуализирует ткань печени и ее сосудистую систему. При радионуклеидном сканировании выявляются диффузные изменения в печеночных дольках, а так же можно определить скорость печеночной секреции и продуцирования желчи. Для окончательного подтверждения алкогольной болезни проводят биопсию печени для гистологического анализа.

Читать еще:  Передается ли гепатит с через зараженную слюну

Лечение алкогольной болезни печени

Обязательным условием является полный и окончательный отказ от употребления алкоголя. Эта мера вызывает улучшение состояния, а на ранних стадиях стеатоза может вести к излечению. Также больным алкогольной болезнью печени назначают диету. Обязательно питание с достаточной калорийностью, сбалансированным содержанием белков, витаминной и микроэлементов, поскольку лица, злоупотребляющие алкоголем, зачастую страдают от гиповитаминозов и дефицита протеинов. Пациентам рекомендован прием мультивитаминных комплексов. При выраженной анорексии – питание парентерально или с помощью зонда.

Лекарственная терапия включает в себя мероприятия по дезинтоксикации (инфузионная терапия растворами глюкозы, пиридоксин, кокарбоксилаза). Для регенерации ткани печени применяют эссенциальные фосфолипиды. Они восстанавливают структуру и функциональность клеточных мембран и стимулируют активность ферментов и защитные свойства клеток. При тяжелой форме острого алкогольного гепатита, угрожающего жизни пациента, применяют кортикостероидные препараты. Противопоказанием к их назначению является наличие инфекции и желудочно-кишечные кровотечения.

Урсодезоксихолевую кислоту назначают в качестве гепатопротектора. Она также обладает желчегонными свойствами и регулирует липидный обмен. Препарат S-аденозилметионин используют для коррекции психологического состояния. При развитии контрактур Дюпюитрена первоначально проводят лечение физиотерапевтическими методами (электрофорез, рефлексотерапия, ЛФК, массаж и др.), а в запущенных случаях прибегают к хирургической коррекции.

Цирроз печени требует симптоматического лечения и терапии возникающих осложнений (венозных кровотечений, асцита, печеночной энцефалопатии). В терминальной стадии заболевания больным может быть рекомендована трансплантация донорской печени. Для осуществления этой операции требуется строгое воздержание от алкоголя не менее чем в течение полугода.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от стадии алкогольной болезни печени, строгого соблюдения врачебных рекомендаций и полного отказа от употребления алкоголя. Стадия стеатоза обратима и при должных терапевтических мерах работа печении нормализуется в течение месяца. Развитие цирроза само по себе имеет неблагоприятный исход (выживаемость в течение 5 лет у половины пациентов) и грозит возникновением рака печени. Профилактика алкогольной болезни печени предусматривает воздержание от злоупотребления алкоголем.

Алкогольная болезнь печени: что это? причины, симптомы, диагностика, как сегодня лечится алкогольное поражение печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) остается основной причиной осложненного течения заболеваний печени c высокой смертностью во всем мире.

Чрезмерное употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья – чрезвычайно актуальная проблема для России. Цирроз печени вносит существенный вклад в смертность населения от болезней органов пищеварения. У большинства больных АБП наблюдается слабовыраженная зависимость от алкоголя, редко возникает похмельный синдром, что и позволяет им употреблять спиртные напитки на протяжении многих лет. Стертое течение АБП вплоть до формирования цирроза очень характерно именно для таких пациентов. Это приводит к отсутствию возможности оказания своевременной помощи и предотвращения цирроза.

of your page —>

Алкогольная болезнь печени (АБП) – клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждений паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем – от стеатоза до алкогольного гепатита (АГ, стеатогепатита – СГ), приводящего к развитию последовательных стадий:

  • фиброза,
  • цирроза печени (ЦП);
  • гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).

Патологические состояния, ассоциированные с алкоголем, разделяют на две основные категории: расстройства употребления алкоголя и расстройства, вызванные употреблением алкоголя.

  • Расстройства употребления алкоголя включают злоупотребление алкоголем (или чрезмерное употребление алкоголя) и алкогольную зависимость, или алкоголизм.
  • Расстройства, вызванные употреблением алкоголя, – это его неблагоприятные медицинские последствия: алкогольное поражение внутренних органов (включая АБП) и алкогольное поражение нервной системы (в т.ч. алкогольная полиневропатия), а также психические расстройства (например, алкогольные психозы)

АБП является одной из основных хронических заболеваний печени во всем мире. Алкоголь является частым кофактором у пациентов с другими заболеваниями печени, например, такими, как:

  • вирусный гепатит С,
  • печеночная энцефалопатия (ПЭ), СГ, ЦП (цирроз пчени),
  • ГЦК (гепатоцеллюлярная карцинома) и др.

Алкоголь оказывает влияние более чем на 200 заболеваний. Наибольшее число смертей, связанных с употреблением алкоголя, отмечается от сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных заболеваний (главным образом ЦП) и раковых образований.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения, 3,3 млн смертей (6% от всех смертей в мире) связаны с употреблением алкоголя.

АБП представляет собой широкий спектр расстройств от стеатоза печени до более тяжелых форм повреждения печени, включая АГ, ЦП и ГЦК.

Стеатоз – это ранняя реакция на употребление алкоголя, развивается у большинства (более 90%) хронически принимающих алкоголь. Тяжелые формы АБП, такие как фиброз и цирроз, развиваются примерно у 30% сильно пьющих пациентов.

Гепатотоксичные дозы алкоголя: для мужчин более 40–80 г/сут в пересчете на чистый этанол, что составляет 100–200 мл водки (крепость 40 об%), 400–800 мл сухого вина (10 об%), 800–1600 мл пива (5 об%); для женщин доза в 2 раза меньше – более 20 г этанола в сутки.

Патогенез АБП

Поступление алкоголя в организм человека осуществляется через энтероциты тонкой кишки в портальную венозную систему, где он вызывает повышение эндотоксиальной абсорбции. Алкоголь в крови стимулирует купферовские клетки. Эндотоксины также стимулируют купферовские клетки, вырабатывающие цитокины и свободные радикалы. Вследствие этого усиливается лейкоцитарная инфильтрация и активизируется процесс воспаления печени с возможным формированием гепатита, затем фиброзообразование — образование узлов из соединительной ткани.

Клиническое течение АБП

Стеатоз (алкогольная жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация печени, жировой гепатоз) – начальная стадия АБП, обратимое состояние, при котором гепатоциты накапливают капли триглицеридов. Жировая инфильтрация печени развивается приблизительно у 90% лиц, употребляющих около 60 г этанола в сутки.

Алкогольный стеатоз печени обычно имеет бессимптомное течение, но у пациентов могут возникать неспецифичные жалобы, такие как усталость, тошнота или дискомфорт в верхнем правом квадранте живота.

У 70% госпитализированных пациентов со стеатозом выявляется гепатомегалия и треть из них имеют изменения биохимических показателей. Алкогольный стеатоз принято интерпретировать как обратимую, прогностически благоприятную стадию АБП, тем не менее это не может служить поводом для пациента к дальнейшему употреблению алкоголя.

АГ (алкогольный СГ) – прогрессирующее воспалительно-дистрофическое поражение печени, которое может развиваться на любой стадии АБП, чаще – на фоне стеатоза, иногда – на фоне уже сформировавшегося ЦП, при длительном систематическом употреблении алкоголя. Частота выявления АГ у госпитализированных пациентов с АБП составляет от 10 до 35%. Среди больных алкогольным ЦП на долю пациентов с АГ приходится около 20%.

Алкогольный цирроз печени — финальная стадия АБП. Риск развития алкогольного ЦП повышается пропорционально увеличению дозы принимаемого алкоголя и длительности его употребления. В случае сохранения функции печени самочувствие больных может оставаться удовлетворительным, ряд пациентов предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, снижение работоспособности, боль и ощущение тяжести в области правого подреберья. При декомпенсации портальной гипертензии и функции печени появляются соответствующие клинические признаки: желтуха, ПЭ, геморрагический синдром, отечно-асцитический синдром.

Диагностика АБП

Основой для диагностики АБП является установление прямой этиологической роли алкоголя для конкретного пациента, ввиду чего ключевое значение имеет сбор анамнеза.

Неинвазивная диагностика АБП. Биохимические исследования могут быть весьма полезными в диагностике АБП, но при учете только этих показателей невозможно точно определить тяжесть процесса и его этиологию. Уровни АСТ и АЛТ редко превышают 300 ЕД/мл. У больных АБП соотношение АСТ/АЛТ часто превышает 2.

В настоящее время для определения стадии заболевания (выраженности фиброза) при АБП в клинической практике доступны следующие тесты:

  • по биохимическим показателям сыворотки крови: индекс APRI (отношение значения АСТ к уровню тромбоцитов), ФиброТест, Фиброметр, Hepascore, AshTest;
  • по измерению плотности ткани печени.

Визуализационные методы неинвазивной диагностики не являются основополагающими для установления генеза заболевания, однако играют значимую роль в определении стадии АБП, дифференциальной диагностике и выявлении осложнений данной патологии. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет верифицировать гепатомегалию, косвенно оценить выраженность стеатоза печени и исключить поражение печени в результате других заболеваний. Метод непрямой эластографии помогает неинвазивно определить степень выраженности фибротических изменений в печени. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография применяются для идентификации ЦП, степени развития коллатерального печеночного кровотока, а также выявления субклинической формы асцита и сопутствующей патологии.

Инвазивная диагностика АБП. Биопсия печени – самый чувствительный и точный тест для оценки степени повреждения ткани печени и фиброза. А у пациентов с бессимптомным течением она остается единственным методом, позволяющим точно определить наличие СГ.

Лечение АБП

Воздержание от алкоголя является одной из основных терапевтических мер при любой форме и стадии АБ. Продолжение приема алкоголя значительно ухудшает жизненный прогноз пациента: существует риск прогрессирования заболевания печени, развития выраженного фиброза и цирроза, осложнений портальной гипертензии, гепатоцеллюлярной карциномы и др.

Питание. У подавляющего большинства лиц, злоупотребляющих алкоголем, выявляют алиментарные нарушения. Наиболее часто наблюдаются выраженная белковая недостаточность, дефицит тиамина, фолиевой кислоты, пиридоксина, цинка, витаминов А и D. Недостаточное питание при АГ обычно приводит к циррозу.

Медикаментозная терапия. Наиболее часто применяют

  • иммуносупрессивные,
  • антицитокиновые,
  • антиоксидантные препараты.

Терапия первой линии для пациентов с АГ тяжелого течения – преднизолон , который назначают для приема внутрь в дозе 40 мг/сут на период 28 дней.

Пентоксифиллин – препарат терапии второй линии для лечения АГ тяжелого течения. Его назначают в дозе 400 мг 3 раза в сутки внутрь пациентам, у которых установлены противопоказания к терапии преднизолоном.

N-ацетилцистеин в комбинации с ГКС способен улучшать краткосрочную выживаемость (28 дней болезни) пациентов с АГ тяжелого течения по сравнению с монотерапией ГКС.

Из лекарственных препаратов могут применяться адеметионин (S-аденозилметионин, SAMe), эссенциальные фосфолипиды, комбинированные препараты, урсодезоксихолевая кислота, L-орнитин L-аспартат .

Для снижение образования аммиака в кишечнике (диета со сниженным содержанием белка, назначение антибиотиков, слабительных) и стимуляцию процессов обезвреживания аммиака. Поскольку при ЦП наибольший вклад в развитие гипераммониемии вносит нарушение механизмов детоксикации аммиака в организме, применение препаратов, стимулирующих процессы детоксикации, представляется наиболее действенным. Назначение L-орнитина-L-аспартата (Гепа-Мерц), который стимулирует детоксикацию аммиака как в печени, так и в мышечной ткани, занимает важнейшее место в лечебных мероприятиях при ПЭ. Применение L-орнитина L-аспартата в комплексном лечении пациентов с алкогольным заболеванием печени эффективно устраняет боль и астеновегетативные синдромы, вызванные алкогольной энцефалопатией. При его применении в терапии ПЭ, вызванной алкоголем, отмечается нормализация биохимических тестов печени (АЛТ, АСТ, билирубина, щелочной фосфатазы и результатов тимолового теста), которые отражают синдромы цитолиза и холестаза.

Стандартная схема применения L-орнитина L-аспартата при ПЭ предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием 9–18 г/сут.

Следует отметить, что назначение L-орнитина L-аспартата может быть рекомендовано врачами для лечения начальных стадий заболевания АБП – стеатозов и СГ. Режим дозирования: по 1 пакетику гранул препарата 3 раза в сутки после еды. Продолжительность курса лечения определяется врачом индивидуально в зависимости от тяжести заболевания.

Заключение

Злоупотребление алкоголем является одной из основных причин поражения печени. Однако, несмотря на значительные успехи в понимании патогенеза заболевания, диагностика и лечение АБП по-прежнему представляют собой сложный мультифакторный процесс. Подробное изучение анамнеза пациента и использование эффективных диагностических методов служит залогом успеха в постановке диагноза.
Строгий отказ или значительное уменьшение количества принимаемого алкоголя является основой лечения и улучшает прогноз на любой стадии АБП. Персонализированный подбор схемы лечения пациентов с АБП, основанной на использовании современных лекарственных препаратов, улучшающих функции печени, позволяет уменьшить клинические проявления заболевания и нормализовать биохимические показатели функции печени, а в конечном итоге добиться снижения тяжести заболевания и летальности при АБП.

Жировой гепатоз: причины, симптомы, диагностика, лечение

Жировой гепатоз — это заболевание печени, сопровождающееся ожирением печёночных клеток. Возможно развитие жирового гепатоза вследствие нарушения выведения жира из печени. Это происходит при снижении количества веществ, участвующих в переработке жиров (белок, липотропные факторы). Нарушается образование из жиров фосфолипидов, бета-липопротеинов, лецитина, вследствие чего «лишние» свободные жиры откладываются в печеночных клетках

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав — просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector