5 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Плазмаферез при циррозе печени

Плазмаферез — показания к применению, противопоказания

Плазмаферез – название процедуры, при помощи которой очищают плазму крови. Этот универсальный метод применим при заболеваниях различного происхождения. В результате плазмафереза из организма удаляют некоторый объем плазмы крови.

Терапевтический эффект процедуры

Кровь можно поделить на две составляющие: жидкую и клеточную. Клеточный компонент представлен форменными элементами крови (эритроциты, лейкоциты и тромбоциты), а жидкий – непосредственно плазмой, которая состоит из белковых и солевых растворов, присутствуют там и соединения, опасные для организма.

Процедура плазмафереза имеет ярко выраженный лечебный эффект: при удалении части плазмы организм пациента покидают и вредные вещества, которые вызвали то или иное заболевание. Такими «вредителями» принято считать холестерин, мочевую кислоту, патологические белки, продукты белкового распада. Пораженные органы и их системы начнут функционировать лучше, как только повысятся качественные показатели крови пациента. Кроме того, можно отметить еще одну положительную сторону плазмафереза: в результате механической очистки крови от вредных токсинов организм формирует ответную реакцию — мобилизует свои защитные силы.

Чаще всего плазмаферез включают в состав комплексной терапии, поскольку его использование в качестве самостоятельной процедуры не всегда дает видимые результаты, а эффект сохраняется ненадолго. Метод механического очищения крови совмещают, как правило, с такими терапевтическими процедурами, которые частично не допускают насыщения крови токсинами, формирования опасных соединений в самом организме, а также стимулируют их беспрепятственное выведение из организма.

Способы проведения процедуры

За один раз из организма человека удаляют приблизительно ¼ всего объема плазы крови. Вся плазма занимает немного больше половины крови, в то время как объем самой крови зависит от того, сколько весит пациент. Так, у пациента, с массой тела 70 кг в ходе процедуры плазмафереза удалят примерно 700 г плазмы крови. Число сеансов определяется диагнозом и тяжестью заболевания, но в основном колеблется от 2 – 3 до 12 сеансов.

Есть несколько способов извлечения плазмы из крови:

  • Фильтрационный. С помощью специального фильтра из крови выделяют клеточную и плазменную составляющие. Далее клеточную часть разбавляют раствором хлорида натрия 0,9% и возвращают в организм, плазменный компонент удаляют.
  • Гравитационный. Пациент сдает 0,5 л крови из вены в специальную емкость, которую затем отправляют в центрифугу. Там клетки крови оседают, позже их возвращают в организм больного в составе физиологического раствора. Для достижения терапевтического эффекта необходимо провести минимум 3 сеанса гравитационного плазмафереза.
  • Плазмасорбция. Этот вариант плазмафереза базируется не на извлечении плазмы, а на ее очищении в составе крови. В качестве специального сорбента для очищающей процедуры используют активированный уголь.

При наличии показаний все способы механической очистки крови могут быть дополнены процедурой, в ходе которой клетки крови облучают ультрафиолетом.

Показания для очищения крови через плазмаферез

Перечень патологий, при которых пациенту показан плазмаферез, очень обширный, а ПоМедицине еще раз напоминает, что стойкий положительный эффект после такой очищающей процедуры наблюдается только в комплексе с другими терапевтическими методами. Механическую очистку крови целесообразно применять при следующих заболеваниях и состояниях:

множественная миелома;
массовое разрушение красных кровяных телец внутри сосудов;
свободный миоглобин в крови;
гемоглобинопатия;
интоксикация ядами химического происхождения;
порфирия;
миастения;
болезнь Гассера.

Механическая очистка крови также благотворно сказывается на пациенте при таких заболеваниях:

ревматизм;
вирусный миокардит;
хроническая пневмония;
бронхиальная астма;
болезнь Крона;
язвенный колит;
сахарный диабет;
псориаз;
герпес;
крапивная сыпь;
эндокринные заболевания органов зрения;
гломерулонефрит;
энцефалит, вызванный аллергией;
атеросклероз;
системный васкулит;
отторжение пересаженного органа;
обширные ожоги;
острый перитонит;
сепсис.

Противопоказания к процедуре

К сожалению, даже такая полезная, на первый взгляд, процедура, как плазмаферез, имеет побочные эффекты. Речь идет о том, что в составе плазмы крови организм покидают и полезные для организма вещества: белки (в том числе иммуноглобулины) и компоненты свертывающей системы крови (протромбин, фибриноген). На этом основании очистку крови не проводят, если у пациента диагностирован низкий уровень белка в крови, а также при высокой вероятности развития кровотечения (обычно происходит, если сильно поражена печень).

Противопоказания к плазмаферезу делят на абсолютные и относительные.

К абсолютным противопоказаниям относят серьезные повреждения жизненно важных органов (головного мозга, сердца, легких, почек или печени), массивные кровотечения.

Относительными противопоказаниями считают высокую кровоточивость и большой риск развития кровотечения на почве различных заболеваний (например, язвы желудка и 12-перстной кишки), отсутствие стабильности в системе кровообращения (гипотония), низкая концентрация белка в крови, заболевания инфекционного происхождения, беременность и месячные.

Перечислим абсолютные противопоказания к проведению плазмафереза:

  • Перегрузка сердечно-сосудистой системы (в частности правых отделов сердца).
  • Патологическое отмирание сосудов головного мозга вследствие нарушенного мозгового кровообращения.
  • Чрезмерное повышение артериального давления.
  • Наркологическая зависимость и прочие нервно-психические расстройства.
  • Анемия.
  • Слишком густая кровь.
  • Острая или хроническая дисфункция печени.

Сеанс очистки крови при наличии перечисленных заболеваний может закончиться для пациента летальным исходом.

Спорным является вопрос о применении плазмафереза для избавления пациента от алкогольной зависимости. Хотя с помощью этой процедуры и можно вывести алкоголь из крови, через некоторое время неизбежно развивается абстинентный синдром, выраженный каким-либо нервно-психическим расстройством, нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, отеком мозга, дисфункцией печени. Одним словом, применять плазмаферез в лечении наркологических больных нецелесообразно и опасно для жизни пациентов. Алкоголизм и наркомания хорошо поддаются лечению ксенонотерапией.

Возможные осложнения процедуры

Как показала практика, организм человека, у которого нет противопоказаний к плазмаферезу, может отреагировать на этот метод очищения крови совершенно непредсказуемым образом. Вот какие осложнения проявлялись у больных в результате лечения:

  • Анафилактический шок. Аллергическая реакция проявляется ознобом, различными вегетативными расстройствами, гемодинамическими нарушениями и приводит к смерти в 60% случаев.
  • Гипотония. Артериальное давление резко снижается, что приводит к дефициту кислорода в головном мозге. Около 60% случаев заканчиваются пожизненной инвалидностью или смертельным исходом.
  • Обширное кровотечение (при эрозии и язве органов ЖКТ), которое иногда крайне сложно остановить, поэтому больного срочно реанимируют. Были зарегистрированы единичные летальные случаи.
  • Цитратная интоксикация. Случается не часто – больной впадает в кому и умирает.

Специальная подготовка перед процедурой механической очистки крови не предусмотрена, так же как нет никаких особых рекомендаций после ее проведения.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему: Механизмы действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Механизмы действия плазмафереза при хронических гепатитах и циррозах печени

На правах рукописи

ми ах мохлммлд сллим — «■■’-1’1

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПЛЛЗМАФЕРЕЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

14.00.05 — внутренние болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Астраханской государственной медицинской академии

доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Левитан Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В. Козлова доктор медицинских наук, профессор Г.А. Трубников

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия ‘

Защита состоится 26 декабря 2003 года в 14 часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, дом 121

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

^ » ноября 2003 года

Ученый секретарь диссертационного совета, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность: Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП), по-прежнему, остаются одной из наиболее актуальных проблем внутренней медицины в связи с их широкой распространенностью, неясностью многих патогенетических механизмов, нерешенностью проблем лечения и профилактики, неблагоприятным прогнозом (Ивашкин В.Т.,Буеверов А.О., 2002; Григорьев П.Я.,Яковенко Э.П., 2001). Хронические гепатиты и циррозы печени отличаются тяжестью течения патологического процесса, в основе которого лежат эндогенный токсикоз и аутоиммунная агрессия, обусловленные морфофунк-циональными нарушениями органа (Логинов А.С.,Блок Ю.Е.,1987; Подымова С.Д.,1998; Шерлок Ш., Дули Дж.,2002).

Широкое внедрение в клиническую практику новых средств этиотропной терапии ХГ и ЦП, прежде всего, вирусной природы пока не позволило достигнуть ожидаемых результатов: сохраняется прогре-диентность течения заболевания, не уменьшаются временная и стойкая нетрудоспособность, остается высокой летальность (Соринсон С.Н.,1998; Хазанов А.И. и соавт., 1996). Противовирусные препараты наряду с крайне высокой стоимостью и серьезными побочными эффектами, что ограничивает их широкое использование в практической гепатологии, существенно не влияют на многие патогенетические механизмы ХДЗП, незначительно улучшают качество жизни больных (Банков С.С.,1997; Костюченко A.J1. и соавт.,2003).

В связи с этим сохраняет актуальность проблема поиска дополнительных лечебных подходов при ХГ и ЦП, в том числе разработка и внедрение новых методов патогенетической терапии.

В современной литературе имеются публикации об успешном использовании метода плазмафереза (ПФ) при аутоиммунных заболеваниях и эндотокспкозах (Сазонов A.M. и соавт., 1985.; Цуман В.Г. и соавт., 1991; Костюченко А.Л.,Гуревич К.Я., 1995; Schmitt Е., Klinkmann П., 1986). Появились отдельные сообщения о его высокой эффективности при ХГ и ЦП.

В то же время многие механизмы лечебного действия ПФ при ХГ и ЦП изучены не достаточно. В последние годы открыты новые высокочувствительные маркеры синдромов холестаза, эндотогенной интоксикации, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), использование которых позволяет более адекватно диагностировать и характеризовать данные патологические состояния, в том числе при ХДЗП.

В связи с этим представляет интерес проведение дальнейшего углубленного исследования влияния ПФ на механизмы эндотоксемии, холестаза, патологию гемостаза, иммунные нарушения при ХГ и ЦП, что может позволить более детально обосновать применение данного метода терапии в гепатологической практике.

Изучить влияние дискретного плазмафереза на некоторые ведущие механизмы патогенеза хронического гепатита и цирроза печени.

1. Определить клинико-лабораторную эффективность дискретного плазмафереза при хронических гепатитах и цирро-‘зах печени.

2. Оценить диагностическую значимость при проведении эфферентной терапии больным ХДЗП нового чувствительного маркера синдрома эндогенной интоксикации — фактора некроза опухолей-а.

3. Изучить динамику циркулирующих иммунных комплексов, концентрации и функциональной активности сывороточного интерферона-а до и после лечение методом дискретного плазмафереза

4. Исследовать терапевтическое значение плазмафереза при синдроме холестаза, изучить динамику концентрации желчных кислот и их спектра в сыворотке крови при лечении методом дискретного плазмафереза.

5. Изучить влияние плазмафереза на некоторые показатели системы гемостаза и маркеры ДВС-синдрома при ХДЗП.

Читать еще:  Какие заболевания могут привести к фиброзу

В настоящей работе впервые проведено углубленное комплексное изучение ведущих патогенетических механизмов дискретного ПФ при ХДЗП. С помощью современных чувствительных методов диагностики обосновано детоксицирующее, реокорригирующее и иммунокорри-гирующее действие ПФ при ХГ и ЦП. Установлено положительное влияние ПФ на динамику специфических показателей синдрома внут-рипеченочного холестаза — сывороточные желчные кислоты и предложено использовать данный тест при оценке лечебного действия ПФ. Показано важное диагностическое значение сывороточного ФНО-а как высокоспецифичного маркера детоксицирующего эффекта ПФ. Получены новые данные об индуцирующем действии дискретного ПФ

на функциональную активность сывороточного интерферона-а при ХДЗГ1.

Практическое значение работы

Установленные нами закономерности положительного влияния дискретного ПФ на показатели синдромов эндогенной интоксикации, виутрипеченочного холестаза, ДВС позволяют рекомендовать использовать данный метод в комплексном лечении больных ХГ и ЦП в качестве способа патогенетической терапии. Предложены новые диагностические критерии, отражающие некоторые аспекты патогенеза ХДЗП, позволяющие более адекватно оценивать лечебное действие эфферентных методов терапии. Полученные данные о стимулирующем действии плазмафереза на функциональную активность ИФН-а расширяют диапазон показаний для его применения в практической гепатологии.

Внедрение в практику

Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Александро-Мариинской 1-й областной клинической больницы г. Астрахани. Основные положения работы используются в научно-педагогической деятельности кафедры факультетской терапии с эндокринологией Астраханской государственной медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение дискретного плазмафереза у больных ХГ и ЦП способствует уменьшению клинических проявлений синдрома эндогенной интоксикации и снижению содержание в крови его лабораторных маркеров — молекул средней массы и ФНО-а.

2. После курса плазмафереза определяется уменьшение концентрации в крови ведущего маркера синдрома холестаза — сывороточных желчных кислот.

3. Плазмаферез оказывает стимулирующее действие на активность эндогенного интерферона-а в сыворотке крови больных ХГ и ЦП.

4. Включение в комплексную терапию ХДЗП метода плазмафереза способствует снижению содержания в периферической крови маркеров ДВС-синдрома — фибрин-мономеров и продуктов деградации фибриногена-фибрина.

Апробация материалов диссертации

Основные положения и материалы диссертации докладывались на научно-практической конференции сотрудников АГМА и врачей г. Астрахани, 2002; 7-й и 8-й Российских конференциях «Гепатология сегодня»- Москва, 2002, 2003; Всероссийской научно-практической конференции «Терапевтический плазмаферез-итоги и перспективы» Санкт-Петербург, 2003; 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург — Гастро-2003»; межкафедральной конференции АГМА-2003.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе учебно- методическое пособие для практических врачей и студентов медицинских вузов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы «Результаты исследования», (включающей 6 разделов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Она изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, 13 рисунков и графиков, 13 выписок из историй болезни. Список литературы включает 184 отечественных и 90 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Было обследовано 85 больных хроническими диффузными заболеваниями печени (65 больных ХГ И 20-ЦП), из них 58 мужчин и 27 женщин в возрасте от 18 до 60 лет, находившихся на лечении в гастроэнтерологическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы №1 г. Астрахани.

Диагноз ХГ и ЦП устанавливался на основании клинической оценки жалоб, анамнеза, физикальных данных, комплекса общелабораторных, биохимических, иммунологических, инструментальных исследований.

У 40 больных ХГ и 12-ЦП в комплексной терапии, наряду с общепринятым лечением, использовался метод дискретного ПФ. Контрольную группу составили 25 больных ХГ и 8-ЦП, получавших только общепринятую терапию: дезинтоксикационные средства, гепато-протекторы, энтеросорбенты, витамины, коррекцию белковых и электролитных расстройств. Противовирусные препараты и индукторы интерферона в комплексной терапии не использовались.

Исследования проводились на основе собственных наблюдений и данных медицинской документации (клиническая история болезни, амбулаторная карта, протоколы плазмафереза).

Обследование больных ХГ и ЦП проводилось в динамике заболевания: при поступлении до проведения курса терапии, после сеанса и курса ПФ перед выпиской из стационара.

Во время процедуры ПФ для забора крови использовались пластиковые контейнеры «Гемакон 500/300», производства фирмы «Те-nirno», Япония.

Производилась пункция кубитальной вены, контейнер заполнялся кровыо в объеме — 300-500 мл. Наполненный кровью контейнер «Гемакон» центрифугировали на рефрижераторной центрифуге Jouan CR-412 в течение 12-15 мин. при температуре 22°С, со скоростью 2000 об/мин. После остановки ротора контейнер осторожно вынимали и помещали в плазмоэкстрактор, с помощью которого плазму отжимали во второй контейнер. Оставшиеся после плазмоэкстракции эритроциты разбавляли в 50-100 мл физиологического раствора NaCl и возвращали больному. Число сеансов ПФ на курс лечения колебалось от 2 до 5. За сеанс ПФ извлекалось 30 — 40 % объема циркулирующей плазмы.

Интервал между процедурами ПФ составлял 3 — 4 дня.

Для оценки эффективности ПФ в комплексной терапии ХГ и ЦП оценивали динамику ряда клинических признаков: выраженность ас-теновегетативного синдрома, желтухи, кожного зуда, диспептического синдрома, клинических проявлений геморрагического синдрома, а также общепринятых лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени: содержание в крови билирубина, холестерина, p-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-ГТП, общего белка, альбуминов и глобулинов, активность аминотрансфераз, тимоловой пробы, концентрация фибриногена, протромбина. Кроме того, использовали ряд специальных методов исследования, отражающих некоторые аспекты состояния иммунной системы, системы гемостаза, включая маркеры ДВС-синдрома, специфические показатели внутрипече-ночного холестаза, синдрома эндогенной интоксикации.

Учитывая, что в исследуемую группу вошли лица с компенсированным и субкомпенсированным ЦП (класс А и В по Child-Pugh) без выраженных признаков портальной гипертензии и асцита, для получения достоверных результатов больных ХГ и ЦП в ряде случаев объединяли в группу ХДЗП.

Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием компьютерной программы «Excel» для «Windows-98».

Анализ результатов исследования показал, что у подавляющего большинства больных ХДЗП после курса лечения методом дискретного ПФ наблюдалось улучшение общего состояния, снижение проявлений астеновегетативного и диспептического синдромов. Значительно уменьшались или даже полностью исчезали желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, носовые и десневые геморрагии.

Результаты исследования ряда лабораторных показателей, отражающих функциональное состояние печени у больных ХДЗП до и после курса ПФ представлены в табл.1.

Таблица 1. Лабораторные показатели у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Показатель До ПФ После ПФ Р

Билирубин (мкмоль/л) 29,1±2,8 19,9±1,6 0,05

Тимоловая проба (ед.) 8,47±0,68 7,1 ±0,5 >0,05

Общий белок (г/л) 78,16± 1,0 76,38±1,1 >0,05

Альбумины (г/л) 38,3±0,8 37,3±0,8 >0,05

Фибриноген (г/л) 2,53±0,18 2,13±0,1 >0,05

Протромбин (%) 88,3±1,5 86,6±2,0 >0,05

Щелочная фосфатаза (мккат/л) 2,6±0,3 1,8±0*2 0,05

у-ГТП (мккат/л) 2,26±0,4 1,58±0,4 >0,05

р- достоверность между показателями до и после курса ПФ

Известно, что одним из специфических эффектов ПФ является его детоксицирующее действие, а у больных ХГ и ЦП синдром эндогенной интоксикации различной степени выраженности относится к ведущим проявлениям заболевания.

Нами после курса эфферентной терапии была выявлена положительная динамика как со стороны клинических проявлений синдрома эндотоксикоза, так и его лабораторных маркеров — молекул средней . массы.

У большинства больных ХДЗП после курса эфферентной терапии наблюдалось снижение исходно повышенного уровня МСМ. Количество ароматизированных МСМ в крови понизилось с 0,362±0,014 у.е. до 0,248±0,020 у.е. (норма-0,230±0,021 у.е.), а неароматизирован-ных — с 0,320±0,017 у.е. до 0,238±0,015 у.е. (норма-0,216+0,025 у.е.). Достоверное уменьшение содержания в крови МСМ после курса дискретного ПФ имелось у 80% больных и лишь у 20% их величина сохранялась на исходном уровне. При этом у обследованной контрольной группы из 11 больных ХДЗП с клиническими признаками эндотоксикоза и повышенным исходным уровнем МСМ в крови, получавших лишь общепринятую дезинтоксикационную терапию, достоверного снижения концентрации МСМ в крови после курса лечения не наблюдалось.

В последние годы произошло открытие и разработаны методы исследования одного из основных эндогенных медиаторов воспаления и, вероятно, одного из наиболее универсальных агентов, участвующих в реализации синдрома эндогенной интоксикации — фактор некроза оиухолей-а.

Таблица 2. Концентрация и функциональная активность ФНО-а у больных ХДЗП до и после курса плазмафереза

Группы больных Концентрация Противовирусная активность

ХДЗП (п=26) ФНО-а (пкг/мл) ФНО-а (МЕ/мл)

До курса ПФ 121,6±21,1 13,9±2,3

Здоровые (п=30) 23,5±6,0 2,1±1,2

р — достоверность по сравнению с контролем р, — достоверность различий между группами

Показано, что после курса ПФ наблюдалось значительное снижение концентрации ФНО-а в сыворотке крови, по сравнению с исходно

повышенной, с 121,6±21,1 пкг/мл до 69,3±12,2 пкг/мл (р 0,05 47,87±4,7 0,05 18,33±3,5 0,05

Доноры (п=30) 5,3±2,21 6,1 ±2,5

р-досюверность по сравнению с донорами

р|-досювернос1ь по сравнению с показателями до плазмафереза

Терапия алкогольного цирроза печени с включением дискретного плазмафереза Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Морозова Т. Г., Денисова Т. М.

Текст научной работы на тему «Терапия алкогольного цирроза печени с включением дискретного плазмафереза»

ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ДИСКРЕТНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА

Введение. В большинстве стран цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35

60 лет и составляет от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. В странах СНГ цирроз печени встречается у 1% населения [4].

Одно из ведущих мест среди причин госпитализации и утраты трудоспособности у больных с заболеваниями органов пищеварения в возрасте от 20 до 60 лет отводится циррозу печени, который является наиболее частой причиной летальных исходов при неопухолевых заболеваниях данной локализации [3, 4]. Летальность больных циррозом печени составляет 1525% [5]. Уровень смертности у мужчин выше, чем у женщин в 1,5-2 раза.

Хроническая интоксикация алкоголем, по мнению многих авторов, признается наиболее частой причиной развития цирроза печени (по разным данным, от 40-50% до 70-80%) [3, 4]. В последние годы в России отмечается увеличение доли алкогольного цирроза печени в сравнении с циррозом вирусной этиологии, что связано со многими особенностями жизни населения (злоупотребление алкоголем, употребление суррогатных пищевых продуктов алкоголя, «омоложение» алкоголизма) [4]. Рост заболеваемости циррозом печени связан и с тем, что больные алкогольной болезнью печени чаще всего попадают в поле зрения врача уже на стадии цирроза. Это объясняется как многолетним бессимптомным течением алкогольных поражений печени, которые прогрессируют до цирроза не более чем в 20% случаев, так и отсутствием их специфических маркеров. Велик социально-экономический ущерб, наносимый циррозом печени, т.к. это заболевание приводит к стойкой утрате трудоспособности, ранней инвалидности и

Читать еще:  Лимон и желчь

Морозова Т.Г., Денисова Т.П.

ГОУ ВПО СГМА Кафедра госпитальной терапии

смертности. Социальная значимость алкогольного цирроза печени обусловила его интенсивное изучение и поиск эффективной комбинированной терапии этого заболевания.

Литературные данные свидетельствуют об эффективности эфферентных методов лечения при заболеваниях печени [1, 2, 7], в частности, плазмафереза, который является самой распространённой операцией экстракорпоральной гемокоррекции, используемой в клинике внутренних болезней [3, 6]. Один из вариантов плазмафереза — дискретный (центрифужный) плазмаферез. Он нашёл широкое применение в трансфузио-логии при получении компонентов крови. Этот вариант плазмафереза доступен для использования в неспециализированных отделениях терапевтического профиля и кабинетах экстракорпоральной гемокоррекции, осуществляющих в год менее 500 пер-фузиологических операций. Согласно первому критическому обзору показаний к гемаферезу, представленному Комитетом по клиническим применениям Американского общества афереза в 1986 году, циррозы печени отнесены к патологии, требующей дальнейших исследований и отработки показаний к плазмаферезу [3].

Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных циррозом печени на основе комплексной оценки клинических и функциональных особенностей его течения.

Материалы и методы. Обследовано 100 мужчин, страдающих циррозом печени алкогольной этиологии. Возраст пациентов от 18 до 60 лет. Все больные перед проведением исследований и лечения проходили отбор, повышающий точность и достоверность работы.

Всем исследуемым проведено комплексное обследование: биохимические анали-

зы крови (АЛТ, ACT, ГГТ, ЛДГ, ЩФ, белок, креатинин, мочевина, билирубин, протромбиновый индекс), вирусологическое (HbsAg, antiHCV), УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, ЭХО-КГ, ФГДС,

Пациенты были разделены на две группы:

1) основная: получавшие стандартную терапию и сеансы дискретного плазмафе-реза — 30 человек;

2) контрольная: получавшие только стандартную терапию — 70 человек.

Средний возраст пациентов составил 45,6+1,90 года в основной группе и 48,0±3,14 года в контрольной (р>0,05). Все исследуемые являлись жителями одной области со сходными условиями проживания. Обе группы были сопоставимы по социальному статусу больных, по соотношению курящих и некурящих пациентов и по сопутствующей патологии.

Стаж злоупотребления алкоголем в основной и контрольной группах составил 14,62±1,74 и 14,63±0,83 года, соответственно, (р>0,05). Диагноз цирроз печени к началу наблюдения установлен в основной группе в течение 0,47±0,14 года, а в контрольной — 0,82±0,17 года (р>0,05).

Лечение пациентов обеих групп проводилось согласно стандартам ведения больных циррозом печени [2,5]. С целью деток-сикации использовался раствор глюкозы 5%

0,4-2 л/сутки внутривенно, капель-но. Применялись гепатопротекторы — эс-сенциале (внутривенно по 5-10 мл/сутки, перорально по 900 мг/сутки), карсил (пе-рорально по 210 мг/сутки), хофитол (перорально по 1200 мг/сутки). При наличии отечно-асцитического синдрома пациенты из мочегонных препаратов получали фу-росемид 40-80 мг/сутки (парентерально, перорально), верошпирон 100-300 мг/сутки (перорально). Для уменьшения проявлений портальной гипертензии применялся анаприлин 20-40 мг/сутки (перорально). В качестве полиферментных препаратов использовались мезим-форте или панкреатин до 6 таблеток/ сутки. Витамины группы В (Bl, Вб) по 1-3 мл/сутки парентерально назначались пациентам при наличии полиневропатии. Витамин В12 по 500″1000 мкг/сутки внутримышечно вводился при наличии в общем анализе крови макроци-

тарной анемии. При наличии печеночно-клеточной недостаточности применялся преднизолон 30-90 мг/сутки (парентерально, перорально) с постепенным снижением дозы вплоть до полной отмены.

В контрольной группе плазмаферез не использовался.

Пациентам основной группы помимо стандартной терапии проводилось 3 сеанса дискретного плазмафереза по общепринятой методике. Время назначения плазмафереза 5-10 сутки пребывания пациента в стационаре. Интервал между сеансами 2-3 дня. Побочных и нежелательных реакций во время проведения и после плазмафереза выявлено не было ни у одного пациента.

За больными обеих групп сразу после лечения, через 3 и 6 месяцев от начала исследования проводилось динамическое наблюдение.

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета

«STATGRAPHICS 5.О.». Достоверной считалась разница при уровне р 0,05). Но в динамике наблюдается возращение уровня ACT к исходным цифрам, которое можно объяснить продолжением употребления алкоголя.

Сравнение биохимических показателей крови в группах до и после лечения

Б иохиммч ее кие показатели крови Основная группа Контрольная группа

До лечения (п=30) После лечения (п=30) До лечения (п=70) После лечения (п=68)

АЛТ, ед /л 57,3817,82 59,30±6,60 74,0217,26 66,44±6,73

АСТ, ед /л 127,89116,50* 86,5819,16* 120,16+8,11* 91,2015,52*

ГГТ, ед /л 662,831100,92* 393,80160,08* 477,02186,08 297,11143,87

ЛДГ, ед /л 503,00±22,27* 426,34115,00* 474,00121,25 423,15120,62

ЩФ, ед /л 497,42161,31* 354,18136,32* 379,25±41,66 331,10138,38

Белок, г /л 71,68±1,37 69,9111,11** 73,90±0,92 74,00±0,97**

Протромбиновый индекс, % 77,9411,83 80,00±1,25 77,90+1,52 79,4011,09

Креатинин, мкмоль /л 70,92±2,83 74,65±2,56 74,02±3,21 74,1313,07

Мочевина, ммоль /л 5,1610,51 5,13+0,42 4,5210,30 4,6710,41

Билирубин общий, мкмоль/л 146,26121,44* ** 60,9419,19* 78,28±12,92* ** 49,0319,09*

Билирубин прямой, мкмоль/л 72,00±12,37* ** 28,1215,92* 38,20+7,10** 24,8816,14

Примечание: * р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Динамика биохимических показателей сыворотки крови представлена в таблицах 1 и 2, Из исследования видно, что достоверное снижение показателя ГГТ сразу после лечения наблюдалось в основной группе, а в

контрольной группе уменьшение было недостоверным. Но через 3 (только в основной) и 6 месяцев и в основной и контрольной группах отмечалось повышение ГГТ до цифр фермента перед началом терапии.

Средний уровень ЛДГ на всех этапах исследования в обеих группах оставался в пределах нормы. В основной группе сразу после лечения выявлено достоверное снижение ЛДГ по сравнению с исходным значением.

Уровень ЩФ уменьшился сразу после лечения в обеих группах, но в основной группе результат был достоверным, а в контрольной — недостоверным. Через 3 месяца в обеих группах отмечено достоверное снижение ЩФ по сравнению с показателями до лечения. После 6 месяцев наблюдения в группах выявлено возвращение цифр ЩФ до уровня до начала лечения.

Наше наблюдение показало снижение общего билирубина сразу после лечения в обеих группах. Но, учитывая, что в основной группе средний уровень общего билирубина достоверно был изначально выше, чем в контрольной и что, достоверных различий в группах после лечения выявлено не было, можно отметить лучший эффект терапии в первой группе по сравнению со второй. Так после лечения средний уровень общего билирубина в первой группе снизился на 58,3%, а во второй на 37,4% (р 0,05).

Наши данные показывают, что в обеих группах уровень общего белка сразу после лечения не менялся, но в основной группе белок сыворотки крови сразу после лечения был достоверно ниже, чем в контрольной. Последнее, возможно, связано с некоторой потерей белка из кровяного русла при плазмаферезе. В основной группе через 3 месяца наблюдался достоверный подъем общего белка выше уровня, отмеченного сразу после лечения, и достигавший показателей до лечения и показателей в контрольной группе через 3 месяца. Через 6 месяцев в основной группе белок был ниже, чем в контрольной.

Анализ полученных результатов демонстрирует, что терапия в двух группах не влияет на уровень протромбинового индекса сразу после лечения. Но в основной группе через 3 месяца отмечено достоверное повышение показателя по сравнению с исходными данными, чего не наблюдалось в контрольной группе. Через б месяцев в основной группе протромбиновый индекс вернулся к значениям до лечения. В контрольной группе на всех этапах наблюдения достоверных различий между средними значениями протромбинового индекса не наблюдалось.

В процессе наблюдения видно, что кре-атинин и мочевина сразу после лечения не менялись в обеих группах. В основной группе изменения уровня креатинина и мочевины на всех этапах исследования не отмечено, а в контрольной через 3 месяца было достоверное повышение креатинина и мочевины, которое к 6 месяцу вернулось к прежним значениям.

Таким образом, можно говорить о более эффективном лечении в основной группе, чем в контрольной. Это подтверждается тем, что сразу после лечения в первой группе происходило более выраженное снижение общего и прямого билирубина, щелочной фосфатазы и ГГТ, чем во второй группе (р 0,05). Т.е. прием алкоголя в группах был одинаков на всех этапах и не оказывал влияния на сопоставление течения цирроза печени в этих группах.

Соотношение количества умерших пациентов в обеих группах

Этапы наблюдения Основная группа (п=30) Контрольная группа (п=70) Р

В стационаре 0 0 2 2,9 >0,05

К концу 3 месяца 2 6,7 14 20,0 0,05

Всего 6 20,0 28 40,0 12 С 5-11

5 ?;’,Smith А- et а| Evjdence of oxidative stress in early atage primare

biliare cirrosis // Gut. 1999. Vol. 44, №1. P. A60

6′ Q’ Pfd,°ya L; A» Mo,ina R» Continuos arteriovenous ultrafiltration in cirrotic

patients with ascit or renal failure. Intern.J. Artif. Organs. 1996. Vol 9 №3 P 253-259

7. Gmes A.. Ecorsell A., Gines P. et al. Incidence, predictive factor, and prognosis of the hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites // Gastroenterology. 1993. Vol. 105. №2. P. 229-236,

Плазмаферез

Плазмаферез – это процедура механической фильтрации крови, направленная на выделение из нее отдельных составляющих, например, плазмы (жидкой части крови), эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и других.

В последствии (в зависимости от того, с какой целью была проведена процедура), очищенная часть составляющих крови может быть или возвращена пациенту или собрана для временного хранения (например, таким образом обрабатывают донорскую кровь для дальнейшего использования).

Следует отличать плазмаферез от гемодиализа. При плазмаферезе выделяют естественные фракции крови, а при гемодиализе – собственно вещества, растворенные в крови.

Изначально плазмаферез применялся для промышленно-заготовительных целей станций переливания крови. В последствии, было предложено его применение с терапевтической целью.

Идея заключается в том, что при целом ряде патологических состояний организма, в плазму крови попадают вещества и элементы напрямую вызывающие развитие патологического процесса.

Так как плазмаферез позволяет провести сортировку крови, его начали использовать с целью выведения этих веществ из организма путем забора и удаления плазменного элемента.

Читать еще:  Норма печеночных проб у взрослых таблица

Основные показания к процедуре следующие:

  • Необходимость быстро удалить из кровотока плазму, содержащую токсические и метаболические компоненты. Такая необходимость возникает во время резистентных к терапии обострений ряда аутоиммунных и воспалительных заболеваний, например при астме, ревматоидном артрите, рассеянном склерозе, нейропатиях, гипертонической болезни.
  • Необходимость продолжительное время поддерживать строго определенный состав крови, например, при интоксикациях ядовитыми веществами, токсинами бактерий при септических процессах, при химиотерапии онкологических заболеваний, вирусном гепатите, сахарном диабете, при резус-конфликте и многих других состояниях. Терапевтический эффект заключается в том, что из патогенеза заболевания исключается одно из звеньев, что позволяет с большей эффективностью проводить медикаментозную терапию.
  • Также, в частных случаях, плазмаферез может быть использован для создания временного промежутка, используемого для оперативного вмешательства, невозможного в условиях прежнего состава крови.

Так как плазмаферез подразумевает забор определенного количества крови из кровотока, противопоказания к нему следующие:

  • Анемия (гемоглобин менее 80 г/л). При анемии в крови недостаточное количество транспортных элементов, соответственно, удаление порции крови приведет к усугублению кислородного голодания тканей.
  • Снижение концентрации общего белка в крови (менее 60 г/л). Концентрация белков в крови влияет на степень проницаемости сосудистой стенки и на количество жидкой части крови в сосудах (чем больше белка в крови – тем меньше в ней плазмы). Проведение плазмафереза при низких показателях общего белка приведет к множественным нарушениям водно-электролитного баланса, повышению артериального давления.
  • Любые заболевания, связанные с недостаточностью кровообращения. Чаще всего это заболевания сердечно-сосудистой системы, атеросклероз, язвенная болезнь, постинфарктный период.
  • Кровотечение.

Плазмаферез осуществляется путем центрифугирования крови внутри специального аппарата – плазмофильтра.

Процедура происходит следующим образом: пациент располагается в кресле, после чего в одну из вен на руке вводится пластиковый катетер (венфлон), который соединяется системой трубок с плазмофильтром.

Внутри плазмофильтра (в зависимости от его устройства) могут находиться одноразовые фильтры, насосы, мембраны и центрифуги. После чего на аппарате запускается программа, согласно которой в автоматическом режиме происходит забор крови из сосудистого русла внутрь аппарата, где будет происходить разделение крови на фракции.

В зависимости от того, какая цель преследуется процедурой, плазмаферез может длится от 30 минут до полутора часов.

После окончания программы, обработанная кровь возвращается в сосудистое русло.

Важно понимать, что плазмаферез является вспомогательным методом терапии и малоэффективен при лечении заболеваний сам по себе. В случае же комбинации плазмафереза с другими методами терапии можно добиться ощутимых результатов, а именно:

  • Детоксикация. Программы современных плазмофильтров позволяют дифференцировать кровяные фракции так, чтобы токсины оставались только в одной из фракций – чаще всего в плазме. Такая функция называется «отмывание клеток крови». После процедуры «отмытые» клетки возвращаются в кровь, в то время как токсины остаются в извлеченной плазме.
  • Рефлекторная стимуляция сердечно-сосудистой и кроветворной систем организма. В результате извлечения части плазмы крови, организм искусственно погружается в контролируемый водно-электролитный дисбаланс. Если такое состояние является нежелательным, то вместо извлеченной плазмы в кровь вводят плазмозамещающие растворы.
  • Иммуномодуляция. При прохождении крови сквозь плазмофильтры происходит соприкосновение клеток крови с их структурой. Структура фильтра является инородной организму и раздражает иммунные клетки, что в последствии вызывает состояние «напряженного иммунитета». Следует понимать, что такой результат может оказаться крайне противоречивым, так как существуют иммунные комплексы, которые могут оказывать деструктивное воздействие на клетки собственного организма. Такие комплексы часто циркулируют в крови больных астмой и ревматоидным артритом, соответственно, дополнительная стимуляция иммунной системы может повлечь за собой обострение аутоиммунных процессов.

Плазмаферез при циррозе печени

В последние годы число больных с печеночной недостаточностью (ПечН) неуклонно увеличивается. Печеночная недостаточность возникает в результате токсического, вирусного или ишемического повреждения ранее здоровой печени, приводящего к массивному некрозу гепатоцитов, либо при прогрессировании хронического заболевания печени [2, 3, 4]. В результате уменьшается синтетическая активность печени, страдает функция детоксикации и нарушается регуляция метаболических процессов.

Нарушение баланса между физиологическими потребностями и функциональными возможностями поврежденной печени ведет к осложнениям ПечН: печеночной энцефалопатии и коме, печеночной недостаточности, асциту, коагулопатии. Поэтому рассматривать вопросы терапии ПечН необходимо с учетом патофизиологических механизмов, в основе которых лежит массивное повреждение гепатоцитов, приводящее к угнетению в первую очередь синтетической и детоксикационной функции печени [2, 4].

Имеющиеся к настоящему моменту сведения о патогенезе ПечН и результаты ее лечения диктуют необходимость пересмотра традиционной тактики терапии ПечН [1].

Цель работы – изучение эффективности лечения печеночной недостаточности дискретным плазмаферезом.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ 39 больных (21 мужчин и 18 женщин в возрасте от 21 до 48 лет, средний возраст 41,4±3,3 лет) с тяжелой хронической печеночной недостаточности.

Все пациенты разделены на группы. Пациентам первой (контрольной) группы (n=26) проводили консервативную медикаментозную терапию ПечН. Пациентам второй группы (n=13) проводили консервативную терапию и плазмаферез. До начала лечения различий по тяжести состояния пациентов и исследуемым показателям между группами не было.

Консервативная терапия ПечН включала: диету с ограничением в пище белка; коррекции гемостаза, гипоальбуминемии и водно-электролитного состояния; инфузионно-дезинтоксикационную терапию; профилактику эрозивно-язвенных поражений желудочно-кишечного тракта; проведение медикаментозной терапии, направленной на снижение печеночной энцефалопатии.

В терапии ПечН был применен дискретный (прерывистый) плазмаферез на центрифуге «ОС-6М» с использованием пластиковых мешков «Гемакон 500/300» (консервант «Глюгицир», «СPDA»). Эксфузия производится в 2-3 забора по 400 мл крови, центрифугирование при 2500 об/мин в течение 10 минут с последующим удалением плазмы. Количество процедур ПА – от 3 до 5 в зависимости от тяжести состояния, интервал между ними – 24 часа. Замещение удаляемого объема плазмы проводилось одногруппной плазмой в объеме 605+94 мл. Средняя продолжительность процедуры–2,1+0,3 ч.

Для контроля параметров гомеостаза использовали комплекс клинических и инструментально-лабораторных методов: исследовали показатели синтетической функции печени, маркеры цитолиза и холестаза, показатели пигментного обмена. Пробы крови для лабораторного контроля исследуемых показателей брали при поступлении больного в стационар (до начала лечения), на 5–7-е и 8–10-е сутки проводимой консервативной терапии и с применением плазмафереза.

Оценку достоверности различий результатов исследования проводили по t-критерию Стьюдента. Изменения считались достоверными, если величина р˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В клинической картине до начала лечения наблюдали признаки тяжелого течения печеночной недостаточности: адинамию, спутанность сознания, желтушность кожных покровов, диспепсические расстройства, тремор рук, снижение АД, увеличение ЧСС. В лабораторных показателях отмечалась гипопротеинемия, снижение ПТИ, гипербилирубинемия, гиперферментемия: АсАТ, АлАТ, ЩФ. Данные по группам представлены в таблице 1.

Результаты консервативной терапии не приводили к видимому улучшению в состоянии больных. Синтетическая функция печени не восстанавливалась. Уровень общего белка, альбумина, ПТИ оставался на низких цифрах, несмотря на инфузию свежезамороженной плазмы и раствора альбумина.

Динамика показателей гомеостаза у пациентов с печеночной недостаточностью при консервативном лечении и плазмафереза

Здоровье и печень

Плазмаферез – это процедура, которая предназначена для очистки крови. Существует множество заболеваний, которые требуют применения подобного метода, и все чаще в медицинской практике встречаются случаи, когда он действительно помог избавиться от болезни.

Но плазмаферез, являясь достаточно сложной процедурой, имеет не только показания, но и противопоказания. Прежде чем узнать о них, рассмотрим виды плазмафереза.

Изначально плазмаферез разделяют на лечебный и донорский. Разница между ними в том, что при лечебном методе кровь человека после обработки возвращается, и таким образом чужая кровь не используется. При донорском плазмаферезе участвует кровь другого человека.

По организации и методам обработки крови плазмаферез также разделяют на группы:

  1. Центрифужный (дополнительные названия – гравитационный, дискретный, прерывистый) – в этом случае в методике проведения участвуют центрифуги.
  2. Фильтрационный – кровь очищается с помощью специальных фильтров.
  3. Мембранный плазмаферез – используются мембраны, которые разделяют камеры сбора плазмы и камеры для крови; один из самых популярных методов на сегодняшний день.
  4. Каскадный плазмаферез – используется с 1980 года, и его особенностью является фильтрация крови с помощью микропористого фильтра, который задерживает крупномолекулярные белки и пропускает низкомолекулярные.

Показания к очистке крови с помощью плазмафереза

В первую очередь, плазмаферез используется для очистки крови от токсинов, и отталкиваясь от этого, нетрудно догадаться, при каких заболеваниях он актуален.

Особенно интересны случаи практики лечения плазмаферезом атипических аллергических реакций, которые могут иметь аутоиммунную природу. Во многих случаях он назначается, когда аллергию не удается устранить классическими методами – диетой и медикаментами. Но, к сожалению, он не всегда является эффективным способом для лечения аутоиммунных болезней.

Существует мнение, что при аутоиммунных процессах плазмаферез дает видимый эффект в первое время, но затем болезнь активизируется с новой силой.

Можно предположить, что в дерматологической области плазмаферез используется наиболее часто. Из распространенных соображений плазмаферез назначают при псориазе, фурункулезе и экземе. Из этих 4 патологий чаще всего стойкий положительный эффект наблюдается у больных фурункулезом.

В гастроэнтерологии плазмаферез используется при заболеваниях, которые приводят к загрязнению организма токсинами – холецистите, панкреатите, гепатите. Некоторые полагают, что плазмаферез обновляет весь организм, и особенно, иммунную систему.

В эндокринологии плазмаферез применяется при заболеваниях ЩЖ, в частности, при тиреотоксикозе в стадии ремиссии, а также при сахарном диабете.

Еще одно аутоиммунное заболевание, которое лечат с помощью этого метода – рассеянный склероз. Плазмаферез при рассеянном склерозе не обязательно приведет к облегчению, но велика вероятность, что он затормозит прогрессирование болезни.

Чтобы активизировать в организме запасные силы, иногда прибегают к плазмаферезу при синдроме хронической усталости, однако перед таким серьезным вмешательством в организм стоит попробовать традиционные методы лечения.

Также плазмаферез помогает устранить множественные хронические инфекционные болезни.

Противопоказания к чистке крови плазмаферезом

Перед тем как сделать плазмаферез, убедитесь, что ни один из нижеперечисленных пунктов вам не подходит:

  • железодефицитная анемия;
  • отечный синдром;
  • онкологические заболевания;
  • тяжелые поражения печени;
  • острая фаза вегето-сосудистого заболевания;
  • язвенная болезнь.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector