31 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия

Встречается, преимущественно, в возрасте от 30 до 50 лет, крайне редко болеют дети.Этнических и гендерных различий нет.Различают спорадическую и семейную формы заболевания.В основе патогенеза заболевания лежит дефицит уропорфириноген — 1 — декарбоксилазы, катализирующей превращение четырех ацетатных групп уропорфириногена в метальные. Недостаточность этого фермента наблюдается как при семейной, так и при спорадической формах поздней кожной порфирии.

Спорадическая форма встречается у большинства больных.Чаще встречается у мужчин принимающих эстрогены при раке предстательной железы и у женщины, принимающие пероральные контрацептивы.К другим провоцирующим факторам относят:

  • длительное и чрезмерное употребление алкоголя
  • прием препаратов железа, порфириногенных средств (гризеофульвина, эстрогенов, антидиабетических препаратов), высокие дозы хлорохина
  • интоксикация свинцом, фтором, марганцем, солями тяжелых металлов, хлорированныыми фенолами, тетрахлордибензодиоксином, гексахлорбензолом
  • перенесенные в прошлом гепатит, малярия
  • сахарный диабет (у 25% больных), гепатит С, ВИЧ инфекция.

Семейная форма.Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Локус гена — 1р34. В гетерозиготном состоянии болезнь проявляется лишь при поражении печени, поэтому неблагоприятная предрасположенность может реализоваться позднее или не реализоваться никогда. У гомозиготных носителей патологического гена болезнь может начаться в детстве.

На открытых участках кожи (лицо, лоб, ушные раковины, шея, тыльная поверхность кистей) локализуются пузыри, микроцисты, пигментные пятна, эрозии и атрофические рубчики.

Пузыри

Обычно пузыри немногочисленные, плотные, округлой или овальной формы, размером до 1 см в диаметре, реже крупнее, с серозным, серозно-геморрагическим или мутным (в случае присоединения вторичной инфекции) содержимым. В последнем случае они покрываются импетигинозными корками, долго не заживают и оставляют после себя рубцы.

Повышенная ранимость кожи

Постоянный и характерный признак поздней кожной порфирии, причем этот симптом может в течение нескольких месяцев оставаться главным клиническим проявлением болезни. Ссадины округлой или продолговатой формы возникают после самых незначительных травм и обычно локализуются на кистях, но их можно наблюдать и на предплечьях, лице и других открытых участках кожного покрова. Эрозии довольно быстро закрываются, оставляя после себя более светлые участки атрофии, которые впоследствии пигментируются

Милиумы

Почти всегда обнаруживаются у длительно болеющих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев, в области лица, ушных раковин, затылка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм, клинически близкие к белым угрям или ретенционным кистам потовых желез, располагаются чаще группами.

Локальный гипертрихоз

Наблюдается преимущественно в височно-скуловых областях. Отмечают также усиление роста ресниц и бровей, а в стадии ремиссии эти признаки могут несколько сглаживаться или даже полностью исчезать.

Дисхромии

В виде коричневатых пигментированных или грязно-серых пятен локализуются на лице и кистях. В сочетании с ахромическими пятнами это создает пеструю картину, напоминающую пойкилодермию или витилиго.

Внутренние органы

Часто встречается гепатомегалия, иногда в сочетании со спленомегалией. Нередко отмечается анемия различной степени выраженности, повышенное содержание железа в сыворотке крови и нарушение толерантности к глюкозе. Повышенный уровень сахара в крови у больных порфирией встречается значительно чаще, чем в популяции.

Клинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость проявлений болезни от уровня инсоляции, локализация на открытых участках кожного покрова, легкая ранимость кожи, потемнение мочи во время обострения дерматоза) и количественное определение порфиринов позволяют обосновать диагноз поздней кожной порфирии. При лабораторном исследовании выявляется характерное преобладание в моче уропорфирина над копропорфирином, отсутствие порфиринов в эритроцитах и умеренное их содержание в сыворотке крови.

  • повышение концентрации железа в плазме (до 50%)
  • увеличение концентрации уропорфирина (60% представлен уропорфирином I) в моче и плазме.
  • увеличение концентрации изокопропорфирина III и 7 карбоксипорфирина в кале.
  • уровни 8 аминолевулиновой кислоты и порфобилиногена в моче не изменены.

Определение порфиринов в кале позволяет отличить позднюю кожную порфирию от вариегатной порфирии, для которой характерно резкое увеличение концентрации протопорфирина.

При осмотре лампой Вуда моча больного дает оранжево-красное свечение, вызванное повышенным уровнем уропорфирина.Для усиления свечения в мочу добавляют несколько капель 10% соляной кислоты

Гистологическое исследование — субэпидермальные пузыри с неровным, фестончатым дном, утолщение стенки сосудов, бедный клетками воспалительный инфильтрат. При иммуногистохимическом исследовании наблюдаются отложения IgG и других иммуноглобулинов на границе эпидермиса и дермы, вокруг сосудов.

  • Световая оспа
  • Псевдопорфирия — синдром, проявляющийся пузырями и эрозиями, внешне неотличимый от поздней кожной порфирий. Причины — лекарственные средства (напроксен, ибупрофен, тетрациклины, налидиксовая кислота, дапсон, амиодарон, буметанид, циклоспорин, этретинат, фуросемид, хлорталидон, гидрохлортиазид, пиридосин), гемодиализ, посещение солярия, заболевания (печеночноклеточный рак, системная красная волчанка, саркоидоз, синдром Шегрена, гепатит С).
  • Дисгидротическая экзема — поражение ладоней и подошв, но не тыльной поверхности кистей
  • Приобретенный буллезный эпидермолиз — сходная клиническая картина, ранимая кожа, легко образуются синяки, а под действием солнца — пузыри, схожая гистологическая картина (субэпидермальные пузыри с минимальной воспалительной реакцией в дерме)
  • В отличие от вариегатной и острой перемежающейся порфирий при поздней кожной порфирии не бывает приступов, которые сопровождаются острой болью в животе, полинейропатией и дыхательной недостаточностью. Кроме того, позднюю кожную порфирию провоцируют лишь немногие вещества (этанол, эстрогены, хлорохин).
  • Лечение следует начинать с полного исключения алкоголя, а также с защиты от солнечных лучей. Кроме того, больным противопоказано назначение эстрогенов, барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина, препаратов железа и других медикаментозных средств, обладающих порфириногенным дейс гвием.
  • Массивные кровопускания до 250-500 мл/нед, затем ежемесячно в течение 3-6 мес снижают уровень железа и содержание порфиринов в крови, однако незначительно влияют на длительность ремиссии.
  • Хорошие результаты получены при лечении дефероксамином (десфералом) , образующим комплексные соединения с железом. Десферал вводят по 0, 5-1, 0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней.
  • Синтетические противомалярийные препараты назначаются по 125 мг хлорохина или 100 мг гидроксихлорохина два раза в неделю в течение 3-6 мес и больше. Механизм действия антималярийных препаратов основан на их способности образовывать с порфиринами водорастворимые комплексы, что облегчает их выведение с мочой.
  • Антиоксиданты витамин Е (а-токоферол) по 50 мг 2 раза в сутки или бетакаротен (5-каротин) по 5-10 мг 3 раза в суткиспособствуют снижению активности свободнорадикальных процессов в организме больных.
  • Наружно используют эпителизирующие (солкосерил и др.) и фотозащитные кремы.

Прогноз и профилактика

Больным противопоказана работа на производствах, связанных с контактом с бензином и другими нефтепродуктами, тяжелыми металлами постоянным пребыванием вне помещения. Рекомендуется ношение рациональной одежды, прикрывающей открытые солнцу участки кожи, применение фотозащитных средств, антиоксидантов (а-токоферол по 50 мг/сут, 5-каротин по 10-15 мг/сут) в качестве противорецидивного лечения, 2 раза в год, начиная с конца февраля-начала марта, двумя двухнедельными курсами с недельным перерывом и второй раз — в августе

Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом

Поздняя кожная порфирия

Поздняя кожная порфирия (ПКП) наиболее часто встречается у лиц среднего возраста (в типичных случаях в 30-50 лет) и является редким заболеванием у детей.
Поздняя кожная порфирия (ПКП) с наибольшей вероятностью развивается у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, и у мужчин, получающих лечение эстрогенами при раке предстательной железы.
• Считается, что химическими веществами, вызывающими позднюю кожную порфирию (ПКП), являются алкоголь, пестициды и хлорохин.

Поздняя кожная порфирия (ПКП) встречается в равной степени как у мужчин, так и у женщин.
• Отмечается повышенная заболеваемость поздней кожной порфирией (ПКП) у лиц с гепатитом С.
Порфирия является семейным заболеванием, которое вызывают различные нарушения метаболизма порфирина основного химического компонента гемоглобина. В то время как другие порфирии (острая интермиттирующая и смешанная) ассоциируются с хорошо известными системными проявлениями (боли в животе, периферическая нейропатия и легочные осложнения), поздняя кожная порфирия (ПКП) не имеет внекожных манифестаций. Отмечается фоточувствительность (как и при смешанной порфирии). Поздняя кожная порфирия (ПКП) ассоциируется с понижением уровня уропорфириновой декарбоксилазы.

Диагностика поздней кожной порфирии

Классическим проявлением поздней кожной порфирии (ПКП) являются пузыри (везикулы и напряженные волдыри) па фоне фоточувствительной «хрупкой» кожи (что напоминает картину буллезного эпидермолиза). Могут также наблюдаться склеродермоподобные гелиотропные кровоподтеки на веках и лице. Когда пузыри разрешаются, появляются очаги атрофии кожи. Гипертрихоз (особенно на щеках и висках) служит типичным признаком заболевания и может быть основным его проявлением при обращении к врачу.

Локализация поздней кожной порфирии. В классических случаях поражается тыльная поверхность кистей. Гелиотропные кровоподтеки на лице могут наблюдаться одновременно с гипертрихозом на щеках и височных областях.

Анализы при поздней кожной порфирии

Диагноз подтверждается оранжево-красным флюоресцентным свечением мочи при исследовании под лампой Вуда. Может наблюдаться повышение уровня железа в плазме (в сочетании с повышенным содержанием железа в купферовских клетках печени). Примерно 25% пациентов страдают диабетом.

• Анализ суточной мочи па порфирины, уровень которых при поздней кожной порфирии повышается.
• Если диагностическая информация неоднозначна, подтвердить наличие поздней кожной порфирии можно с помощью биопсии кожи.

• При установленном диагнозе необходимо провести исследования для выяснения других возможных причин поздней кожной порфирии:
— Анализ сыворотки крови на ферритин, железо и способность к связыванию железа для обнаружения гемохроматоза.
— Функциональные пробы печени (при отклонениях показаны тесты на гепатит В и С).
— Тест на альфа-фетопротеин и ультразвуковое исследование печени при подозрении на цирроз и/или гепатоцеллюлярную карциному.
— Тест на ВИЧ-инфекцию, если имеются факторы риска.

Дифференциальная диагностика поздней кожной порфирии

• Акральные везикуло-буллезные высыпания иногда наблюдаются при пумулярпон или дна идротической экземе. У молодых людей пузыри на акральпых участках кожи могут указывать па буллезный эпидермолиз. Кожные проявления могут также напоминать буллезную форму многоформной эритемы. Гелиотропные кровоподтеки подозрительны в отношении дерматомиозита, а атрофические изменения в некоторых случаях указывают на системный склероз.
• Обычно в дифференциальный диагноз ПКП включается псевдопорфирия (вызванная напросином — препаратом, похожим на НПВС), врожденный буллезный эгшдермолиз и смешанная порфирия.

Лечение поздней кожной порфирии

• Если начало заболевания связано с употреблением алкоголя, приемом эстрогенов или воздействием пестицидов, рекомендуется уменьшить влияние этих факторов.
• Флеботомия (500 мл крови), выполняемая еженедельно до тех пор, пока гемоглобин не снизится до 100 г/л, дает биохимическую и клиническую ремиссию в течение года.
• Низкие дозы хлорохина помогают в поддержании ремиссии, тогда как высокие дозы могут ухудшить течение заболевания.

Рекомендации пациентам с поздней кожной порфирией. Крайне важно убедить пациента избегать потенциальных провоцирующих факторов (в частности, алкоголя, эстрогенов, пестицидов) и чрезмерного воздействия солнечных лучей (профилактика гиперчувствительности). Следует также избегать травм и тщательно ухаживать за ранами.
Необходимо периодическое клиническое наблюдение до достижения ремиссии с настойчивым разъяснением необходимости избегать воздействия провоцирующих факторов.

Клинический пример поздней кожной порфирии. Женщина среднего возраста обратилась к врачу по поводу напряженных пузырей, появившихся у нее на тыльной поверхности кистей. Один пузырь был неповрежденным, а другие вскрылись с образованием эрозий. В результате исследования выявлено повышение уровня порфиринов в моче (флюоресцировавшей оранжево-красным светом под лампой Вуда), что указывало на диагноз поздней кожной порфирии.

Поздняя кожная порфирия: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

Поздняя кожная порфирия является относительно часто развивающейся патологией, затрагивающей главным образом кожу. Ионы железа играют ключевую роль в патогенезе развития этой формы порфирии. Клиническая симптоматика включает появление ломкости и хрупкости кожи и возникновение волдырей на открытых для солнечных лучей участках кожи или кровоподтеков. Среди популяции больных этой формой порфирии наблюдается увеличение случаев патологии печени. К провоцирующим факторам относится чрезмерное пребывание на открытом солнце, употребление алкоголя, эстрогенов, перенесенный инфекционный гепатит С и, возможно, ВИЧ-инфекция; однако лекарственные препараты, в которых не содержатся железо и эстрогены, не являются опасными. Диагностика основывается на флюоресценции плазмы или обнаружении порфиринов в анализах мочи и стула. Лечение заключается в снижении содержания железа в крови с помощью флеботомии, назначении хлорохина и увеличении выведения порфиринов, используя гидрохлорохин. Профилактика заключается втом, что пациентам рекомендуется избегать попадания на кожу прямого солнечного света, запрещается употребление алкоголя и железосодержащих препаратов.

Читать еще:  Почему возникает боль печени

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причины поздней кожной порфирии

Поздняя кожная порфирия (РСТ) является результатом генетически обусловленного дефицита декарбоксилазы уропорфириногена. Порфирины накапливаются в печени и транспортируются в кожу, где они и являются причиной повышенной светочувствительности. Снижение активности UPGD на 50 % у гетерозиготных пациентов недостаточно для появления клинических симптомов поздней кожной порфирии. Для их появления должны присутствовать другие факторы нарушения энзиматической активности. Железо играет при этом ключевую роль, вероятно, способствуя генерации свободных радикалов кислорода, которые ингибируют UPGD посредством оксигенации их субстрата; таким образом, гемохроматоз является выраженным фактором риска. Употребление алкоголя, эстрогенов и хроническая вирусная инфекция, вероятно, также влияют на патогенетические пути развития этой формы порфирии, способствуя увеличению активности ионов железа в ткани печени. Различные лекарственные препараты, способные запустить пусковой механизм развития острой порфирии, не являются триггерами для поздней кожной порфирии.

Заболевания печени часто встречаются при поздней кожной порфирии и являются следствием частичной аккумуляции порфирина, развития инфекционного гепатита С, сопутствующего гемосидероза или злоупотребления алкоголем. Цирроз встречается менее чем у 35 % пациентов, а гепатоцеллюлярная карцинома — у 7-24 % (более характерна для мужчин среднего возраста).

Две известные формы заболевания, тип 1 и тип 2, имеют схожее начало, быстрое развитие, одинаковую симптоматику и одно и то же лечение. Другие, менее часто встречающиеся формы, также имеют место. Частота их встречаемости примерно 1/10000.

При типе 1 поздней кожной порфирии (спорадическом) развивающийся дефицит декарбоксилазы ограничен печенью. Обычно этот тип проявляется клинически в среднем возрасте или позже.

При типе 2 поздней кожной порфирии (семейном) развивающийся дефицит декарбоксилазы — наследственный, передающийся поаутосомно-доминантному типу, с ограниченной пенетрантностью. Дефицит развивается во всех клетках, включая эритроциты. Клинические проявления его наблюдаются раньше, чем при типе 1, иногда с детского возраста.

Вторичные РСТ-подобные состояния (псевдопорфирия) могут иметь место при использовании некоторых фотосенсибилизирующих медикаментов (например, фуросемида, тетрациклинов, пентаноевой кислоты, сульфаниламидных препаратов, некоторых НПВП). Из-за плохого выведения порфиринов почками некоторые пациенты попадают на хронический гемодиализ, и у них развивается патология кожи, похожая на позднюю кожную порфирию (псевдопорфирия конечной стадии хронической почечной недостаточности).

Симптомы поздней кожной порфирии

У пациентов развивается истончение и ломкость кожи главным образом в незащищенных от солнца местах. Повышенная светочувствительность кожи снижается: у пациентов не всегда развиваются характерные симптомы при нахождении их на солнце.

Самопроизвольно либо после малейшей травмы развивается пузырчатка. Сопутствующие эрозии и изъязвления кожи могут осложняться вторичной инфекцией; они медленно заживают, оставляя атрофические рубцы. Пребывание на солнце иногда приводит к появлению эритемы, отека и зуда. Может развиваться гиперемия конъюнктив, но другие слизистые оболочки остаются интактными. Могут появляться области гипопигментации или гиперпигментации, также как и гипертрихоз лица и псевдосклеродермоидные изменения.

Диагностика поздней кожной порфирии

В некоторых случаях у иных здоровых людей развиваются истончение и ломкость кожи и везикулезная сыпь, свидетельствующие в пользу РСТ. Поэтому дифференциальная диагностика острой порфирии с кожной симптоматикой [вариегатная порфирия (VP) и наследственная копропорфирия (НСР)] является крайне важной, так как применение у пациентов с VP и НСР порфириногенных медикаментов может вызвать развитие нейровисцеральной симптоматики. Отмечавшиеся ранее неврологические, психосоматические симптомы или перенесенная абдоминальная симптоматика неустановленной этиологии могут свидетельствовать в пользу острой порфирии. Также следует иметь в виду анамнез использования пациентом химических веществ, которые могут вызвать симптомы псевдопорфирии.

Хотя при всех порфириях, вызывающих повреждения кожи, наблюдаются повышенные уровни порфиринов в плазме, увеличенные уровни уропорфирина и гептакарбоксилпорфирина в моче и изокопропорфирина в фекалиях свидетельствует в пользу РСТ. Концентрация в моче предшественника порфирина порфобилиногена (PBG) и, как правило, 5-аминолевулиновой кислоты (ALA) при РСТ нормальные. Активность UPGD эритроцитов при типе 1 РСТ также нормальная, но увеличена при типе 2.

Из-за того что сопутствующее развитие инфекционного гепатита С является характерным для данной патологии и клинические симптомы гепатита при этом сглажены или не определяются, следует обязательно определять сывороточные маркеры на гепатит С (см. стр. 292).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Что нужно обследовать?

Лечение и профилактика поздней кожной порфирии

Возможно применение двух различных терапевтических подходов: снижение запасов железа в организме и увеличение экскреции порфиринов. Эти два подхода к лечению могут быть объединены.

Снижение запаса железа посредством флеботомии и кровопускания обычно является эффективным. Пациент избавляется примерно от 0,5 литра крови каждые 2 недели. Когда уровень сывороточного железа крови падает немного ниже нормы, флеботомия прекращается. Обычно необходимы только 5-6 процедур. Уровни порфирина в моче и плазме снижаются постепенно, в течение всего периода лечения, следом за этим наблюдается параллельное снижение и уровня сывороточного железа. Кожа в конечном счете становится нормальной. После наступления ремиссии дальнейшее проведение флеботомии необходимо только в случае возвратного течения заболевания.

Малые дозы хлорохина и гидрохлорохина (от 100 до 125 мг внутрь 2 раза в неделю) помогают избавиться от излишка порфиринов в печени путем увеличения экскреции. Высокие дозы могут вызвать транзиторное поражение печени и ухудшение течения порфирии. Когда достигается ремиссия, терапия прекращается.

Применение хлорохина и гидрохлорохина не эффективно в случае выраженной почечной патологии. Флеботомия в этом случае обычно противопоказана, так как наблюдается развитие вторичной анемии. Тем не менее рекомбинантный эритропоэтин мобилизует излишек железа, снижает тяжесть анемии, что достаточно для того, чтобы все же использовать флеботомию как метод лечения.

Больные должны избегать пребывания на солнце; головные уборы и одежду стараться подбирать с лучшими солнцезащитными свойствами и пользоваться цинковыми или титановыми (из оксида титана) противосолнечными экранами. Обычные экраны, задерживающие только УФ-лучи, являются неэффективными, но УФО-поглощающие защитные экраны, содержащие дибензилметан, отчасти могут помочь защитить пациентов. Следует категорически избегать употребления алкоголя, но терапия эстрогенами может быть успешно возобновлена после наступления ремиссии заболевания.

Поздняя кожная порфирия ( Урокопропорфирия , Хроническая печеночная порфирия )

Поздняя кожная порфирия – хроническое заболевание, характеризующееся повышенным образованием порфиринов и их накоплением в коже. При данной форме поражаются кожные покровы, подвергающиеся воздействию солнечного света (фотосенсибилизации). Патология проявляется гиперпигментацией участков кожи, повышенной ранимостью, гипертрихозом, образованием пузырей, эрозий и язв. Диагноз ставится на основании клинической картины, анамнеза, высокого содержания порфиринов в плазме, моче и кале. В качестве лечения проводятся сеансы плазмафереза и кровопусканий, назначаются аминохинолиновые и комплексообразующие препараты, солнцезащитные средства.

МКБ-10

Общие сведения

Поздняя кожная порфирия (ПКП, урокопропорфирия, хроническая печеночная порфирия) относится к группе заболеваний с нарушением порфиринового метаболизма (порфирий) и является самой распространенной из них. Средняя частота встречаемости урокопропорфирии составляет 1:10000 человек, а в странах Западной Европы и Южной Африки ‒ 1:1000 и 1:800 человек соответственно. Манифестация ПКП наступает в возрасте 40-50 лет. Болеют преимущественно мужчины, на долю которых приходится 90-93% всех клинических случаев. Данная патология характеризуется хроническим течением с рецидивами в весенне-летний период, что связано с увеличением длины дня и солнечной активности.

Причины ПКП

В основе развития заболевания лежит недостаточная активность уропорфириноген-декарбоксилазы, что ведет к накоплению порфиринов, в больших концентрациях оказывающих токсическое действие. Порфирины ‒ органические тетрапиррольные соединения, которые синтезируются главным образом в печени и костном мозге и необходимы для образования гемоглобина, миоглобина, каталаз, пероксидаз, цитохрома Р-450 и витамина В12. Сниженная функция уропорфириноген-декарбоксилазы приводит к торможению синтеза порфиринов на уровне уропорфирина и копропорфирина.

Это может произойти вследствие двух механизмов. Первый – мутация гена А1В18, кодирующего фермент, второй – действие различных факторов, оказывающих ингибирующее действие на фермент. К таким факторам относятся гепатит С, алкоголизм, хроническая интоксикация тяжелыми металлами (мышьяк, свинец, ртуть), прием пероральных контрацептивов, длительный контакт с нефтепродуктами. Наиболее частая причина ПКП у мужчин – алкоголизм и гепатит С, у женщин – гормональные контрацептивы. Более редкими причинами являются ВИЧ-инфекция, саркоидоз, злокачественная опухоль печени и терминальная стадия хронической почечной недостаточности. Наличие наследственной и приобретенной форм – главная отличительная особенность ПКП от других нарушений порфиринового обмена, которые являются только наследственными патологиями.

Патогенез

В результате сниженной функции уропорфириноген-декарбоксилазы увеличивается концентрация копропорфирина и уропорфирина. Данные вещества, накапливаясь в кожных покровах, под действием длинноволнового спектра солнечных лучей индуцируют образование свободных радикалов, что запускает процессы перекисного окисления липидов и высвобождение протеолитических ферментов из тучных клеток. Это приводит к клеточному повреждению базальной мембраны эпидермиса и сосудов дермы, что обусловливает отслойку наружного слоя кожи и появление симптомов фотосенсибилизации (легкая ранимость, пузыри, эрозии, язвы).

Отложение порфиринов в коже, а также стимуляция образования меланина меланоцитами способствует усилению пигментации. Гиперпигментация и фототоксические реакции также связаны с высоким содержанием железа в крови. Нарушение метаболизма железа является частой сопутствующей патологией ПКП, так как развивается вследствие хронических заболеваний печени. Механизм ускоренного роста волос на лице (гипертрихоза) до сих пор неизвестен. Поражение нервной системы ограничивается дисфункцией ее вегетативного отдела и нейротрофическими нарушениями. При гистопатологическом исследовании кожи больных ПКП обнаруживается ее субэпидермальная отслойка, разрыхление рогового слоя эпидермиса, отделение эпидермиса от соединительнотканной части, характерная фестончатость сосочков дермы и утолщение эндотелия поверхностных кожных сосудов.

Классификация

В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений различают кожную, кожно-нервную, кожно-висцеральную и смешанную формы. По степени выраженности симптомов разделяют манифестную и латентную ПКП. По этиологическому фактору выделяют следующие виды урокопропорфирии:

  • Наследственная. Развивается вследствие генетической мутации. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу. Снижение уровня уропорфириноген-декарбоксилазы наблюдается в печени, эритроцитах, плазме.
  • Спорадическая (приобретенная). Наиболее частая разновидность ПКП. Основные причины – алкоголизм, гепатит С, прием эстрогенов. Низкое содержание уропорфириноген-декарбоксилазы отмечается только в печени.
  • Паранеопластическая. Возникает в результате развития гепатомы, продуцирующей избыточные количества порфиринов. Отличительной особенностью является поздний дебют (60-70 лет).
  • Псевдо-ПКП. Развивается у больных хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии, т. е. находящихся на гемодиализе. Клиническая картина возникает не по причине повышенной продукции порфиринов, а их сниженного выведения. Особенности данной формы – нормальная концентрация порфиринов в моче и очень высокая в плазме, выраженные фототоксические реакции.

Симптомы ПКП

Основной орган поражения – кожа. Наиболее типичными проявлениями манифестной формы считаются гиперпигментация, образование пузырей, гипертрихоз. Усиление пигментации наблюдается на участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции (лицо, уши, шея, верхняя часть груди, кисти рук). Кожные покровы приобретают различные оттенки – от землисто-серого до бронзового. Интенсивность пигментации более выражена у брюнетов. В начале заболевания изменение цвета кожи носит временный характер, исчезающий в зимний период. По мере прогрессирования ПКП гиперпигментация становится постоянной. У некоторых пациентов долгое время это может быть единственным симптомом.

К признакам фоточувствительности относится повышенная ранимость кожи. Отслойка эпидермиса происходит даже при незначительных механических воздействиях. На коже образуются плотные пузыри размером до 1 см с жидкостным содержимым, которое может иметь серозный, гнойный или геморрагический характер. Через некоторое время пузыри вскрываются, оставляя после себя болезненные эрозии. После заживления эрозий формируются рубцы.

Для латентной ПКП характерны гипертрихоз височно-скуловой области лица, утолщение кожи на задней поверхности шеи с глубокими ромбовидными складками. Больные выглядят старше своих лет из-за появления или усиления морщин на лице. Вегетативно-трофические нарушения включают повышенную потливость, головные боли, нарушения сна, диарею или запор, учащение сердцебиения, усиление сосудистого рисунка на коже верхней части груди за счет пареза поверхностных капилляров (симптом «зарева» или «лимонной кожи»), деформацию ногтей, атрофию мышц кистей рук, предплечий, плечевого пояса.

Существуют атипичные варианты кожной порфирии. Язвенно-некротическая форма развивается у людей с ослабленным иммунитетом (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция). При данном виде ПКП возникают глубокие язвенные дефекты кожи и гнойно-некротический распад мягких тканей. Инфильтративно-бляшечная, склеродермоподобная и витилигинозная формы имитируют изменения кожи при дискоидной красной волчанке (чешуйчатая эритема на лице в виде бабочки), диффузной склеродермии (уплотнение, кальциноз кожи) и витилиго (депигментированные пятна), что становится причиной частых диагностических ошибок.

Читать еще:  Какое алт при циррозе

Кожная порфирия у женщин имеет некоторые особенности течения: более раннее начало заболевания (около 30 лет), ограниченная пигментация на лице (хлоазмы), выраженный гипертрихоз, поражение нетипичных участков кожи – спина, бедра, подошвенная поверхность стоп. Среди женщин чаще, чем среди мужчин, встречаются витилигинозная, склеродермоподобная и инфильтративно-бляшечная формы ПКП.

Осложнения

Поздняя кожная порфирия ухудшает течение сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития сахарного диабета. Постоянные эрозии и язвенные дефекты кожных покровов часто осложняются бактериальной инфекцией. В редких случаях при язвенно-некротической форме развивается синдром системной воспалительной реакции и сепсис. Основную опасность для жизни представляют заболевания, которые вызывают ПКП: вирусный гепатит С и алкогольный гепатит, которые могут привести к циррозу и печеночной недостаточности, онкологические заболевания, хроническая почечная недостаточность, ВИЧ-инфекция.

Диагностика

Поздняя кожная порфирия представляет собой междисциплинарную проблему. В ее диагностике принимают участие врачи разных специальностей — дерматологи, гематологи, инфекционисты, гепатологи, ревматологи, онкологи. Так как в большинстве случаев кожная порфирия носит приобретенный характер, необходимо выяснить, на фоне какого заболевания она развилась. У пациента необходимо узнать об употреблении алкоголя, приеме оральных контрацептивов, наличии вирусного гепатита С. Для постановки диагноза проводятся следующие методы исследования:

  • Рутинные лабораторные тесты. В биохимическом анализе крови отмечается увеличение печеночных трансаминаз, билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы (специфичного показателя алкогольного поражения печени), ферритина, сывороточного железа, креатинина (при почечной недостаточности), снижение уровня альбумина. При циррозе печени в коагулограмме выявляются признаки гипокоагуляции. У многих пациентов обнаруживаются положительные маркеры вируса гепатита С.
  • Специфические лабораторные исследования. Наблюдается повышение концентрации уропорфирина в плазме и моче, копропорфирина в кале. Под лампой Вуда моча принимает красно-оранжевое или ярко-розовое свечение. При люминесцентной микроскопии плазма дает красную флуоресценцию. Снижение активности фермента уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и наличие генетической мутации характерно только для наследственной формы заболевания.
  • Инструментальные исследования. Визуализирующие методы (ультразвуковое исследование и КТ брюшной полости) необходимо проводить для исключения злокачественного образования печени, продуцирующего порфирины. Это в первую очередь касается пациентов, у которых симптомы заболевания развились после 60 лет.

Кожную порфирию следует дифференцировать с другими видами порфирий, протекающими с поражением кожных покровов (наследственная копропорфирия, врожденная эритропоэтическая и вариегатная порфирии). Также ПКП дифференцируют с дерматологическими (фотодерматозы, вульгарная пузырчатка, герпетиформный дерматит Дюринга), ревматологическими заболеваниями (дискоидная красная волчанка, диффузная склеродермия), гемохроматозом, надпочечниковой недостаточностью.

Лечение ПКП

Особое внимание при лечении ПКП уделяется устранению факторов и патологий, которые привели к развитию заболевания. Это подразумевает полный отказ от алкоголя, прекращение приема оральных контрацептивов, лечение гепатита С, проведение антиретровирусной терапии, химиотерапии и хирургического удаления злокачественной опухоли печени.

Патогенетическое лечение ПКП включает в себя несколько мероприятий. С целью удаления избытка порфиринов и железа из крови проводятся сеансы флеботомий (кровопусканий) и плазмафереза. В дополнение к этим процедурам, а также при противопоказаниях к ним используют лекарственные средства, связывающие и выводящие порфирины и железо. К ним относятся синтетические противомалярийные препараты из группы аминохинолинов (хлорохин, гидроксихлорохин) и комплексообразующие соединения (дефероксамин, Д-пеницилламин). При применении аминохинолинов очень важно начинать их прием с малых доз. Это связано с тем, что обычные дозы в начале лечения вызывают специфическую токсическую реакцию (порфириновый криз), характеризующуюся усиленным синтезом порфиринов и резким ухудшением состояния пациента (повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе). Для уменьшения абсорбции порфиринов в желудочно-кишечном тракте назначаются энтеросорбенты (активированный уголь).

Для защиты кожных покровов от солнечного света рекомендуется ношение максимально закрытой одежды, использование солнцезащитных кремов и мазей, содержащих парсол- 1789 или мексомил ‒ вещества, не пропускающие ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра. Обязательна постоянная обработка эрозивных поверхностей кожи антисептическими растворами во избежание инфекционных осложнений.

Прогноз и профилактика

Среди всех патологий с нарушением обмена порфиринов кожная порфирия является наиболее благоприятной в плане течения и прогноза. Серьезные осложнения возникают редко, их причиной в основном являются заболевания или патологии, которые приводят к развитию ПКП. Профилактика заключается в избегании факторов, способствующих возникновению кожной порфирии (употребление алкоголя, прием оральных контрацептивов, длительное пребывание на солнце, контакт с тяжелыми металлами, нефтепродуктами). Людям, у кого в семье есть больной наследственной формой ПКП, показано определение активности уропорфириноген-декарбоксилазы и проведение молекулярно-генетической диагностики.

Поздняя кожная порфирия

, MD, Wake Forest University School of Medicine;

, MD, Wake Forest University School of Medicine

Поздняя кожная порфирия влияет преимущественно на открытые участки кожи, включая мочки уха.

© Springer Science+Business Media

Эритема, волдыри, милиарные высыпания над тыльной стороной ладони больного поздней кожной порфирией.

С разрешения издателя. Из White K, Soter N. В Current Dermatologic Diagnosis and Treatment . Edited by I Freedberg, IM Freedberg, and MR Sanchez. Philadelphia, Current Medicine, 2001.

Атрофические рубцы появляются после разрыва воздырей. Некоторые волдыри бывают геморрагическими.

© Springer Science+Business Media

Патофизиология

В основе поздней кожной порфирии лежит недостаточность печеночной уропорфириноген-декарбоксилазы (UROD— Субстраты и ферменты биосинтеза гема и заболевания, связанные с их дефицитом). Порфирины накапливаются в печени и с кровью поступают в кожу, обусловливая ее светочувствительность.

50%) дефицит активности UROD у гетерозиготных пациентов сам по себе не может вызывать биохимические или клинические признаки ПКП; чтобы вызвать снижение активности UROD в печени на > 75%, необходимое для проявления ПКП, требуется воздействие дополнительных факторов (например, повышения уровня железа в печени, употребления алкоголя, воздействия галогенированных углеводородов, инфекции вирусом гепатита С, ВИЧ-инфекции). Эти факторы увеличивают окисление уропорфириногенов и других порфириногенов до соответствующих порфиринов, а также способствуют образованию ингибиторов UROD. Медикаментозные средства, обычно провоцирующие острые порфирии ( Лекарства и порфирия*), при ПКП лишены такого эффекта.

У больных с ПКП часто имеет место печеночная патология (хронический гепатит С, сопутствующий гемосидероз или алкогольная болезнь печени), которая отчасти связана с накоплением порфиринов. Почти у ( ≤ ) 35% больных развивается цирроз печени, а в 7-24% случаев – печеночно-клеточный рак (чаще у мужчин среднего возраста).

Выделяют два основных типа ПКП:

Тип 1: Приобретенный или спорадический

Тип 2: Наследственный или семейный

Тип 1 составляет 75–80% случаев, а тип 2 – 20–25% случаев.

При ПКП 1 типа недостаточность декарбоксилазы ограничена печенью; генетическая предрасположенность неизвестна. Заболевание обычно проявляется в среднем или более позднем возрасте.

При ПКП 2 типа (семейной) недостаточность декарбоксилазы наследуется аутосомным доминантным путем с ограниченной пенетрантностью. Недостаточность фермента характерна для всех клеток, включая эритроциты. Эта форма заболевания развивается в более молодом возрасте, изредка даже в детстве. Частичный (

50%) дефицит активности UROD у гетерозиготных пациентов сам по себе не может вызывать биохимические или клинические признаки ПКП; для проявления признаков ПКП необходимы дополнительные факторы (например, повышение уровня железа в печени, употребление алкоголя, воздействие галогенированных углеводородов, инфекция вирусом гепатита С или ВИЧ-инфекция), вызывающие снижение активности UROD в печени на > 75%. Эти факторы увеличивают окисление уропорфириногенов и других порфириногенов до соответствующих порфиринов, а также способствуют образованию ингибиторов UROD.

Гепатоэритропоэтическая порфирия (ГЭП- Некоторые менее распространенные порфирии), проявляющаяся глубоким дефицитом UROD, встречается очень редко и часто рассматривается как аутосомно-рецессивная форма ПКП типа 2.

ПКП типа 3, встречающаяся очень редко, является наследственным заболеванием, но без какого-либо дефекта гена UROD; дефект появляется в другом, неизвестном гене. Тип 3 составляет

Псевдопорфирия

Почечная недостаточность, ультрафиолетовое излучение (УФ) и некоторые лекарства могут вызвать ПКП-подобные симптомы в отсутствие повышенных уровней порфирина (псевдопорфирия). Обычно ее вызывают фуросемид, тетрациклины, сульфаниламиды и напроксен или другие НПВС.

Это состояние называют псевдопорфирией терминальной стадии почечной недостаточности. Поскольку порфирины плохо диализируются, у некоторых пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, развиваются поражения кожи, напоминающие ПКП.

Клинические проявления

У пациентов с поздней кожной порфрией наблюдается ранимость кожи, главным образом на незащищенных от солнца участках тела. Фототоксичность проявляется не сразу, и поэтому пациенты не всегда связывают свои симптомы с воздействием солнечного света.

Поздняя кожная порфирия влияет преимущественно на открытые участки кожи, включая мочки уха.

Спонтанно или после минимальных травм на коже появляются тугие волдыри. Некоторые волдыри бывают геморрагическими. Образующиеся эрозии и язвы могут инфицироваться, заживают медленно и оставляют после себя атрофические рубцы. Иногда солнечный свет вызывает эритему, отеки и зуд.

Эритема, волдыри, милиарные высыпания над тыльной стороной ладони больного поздней кожной порфирией.

Может наблюдаться гиперемия конъюнктивы, но в других местах слизистые интактны.

Атрофические рубцы появляются после разрыва воздырей. Некоторые волдыри бывают геморрагическими.

На коже могут быть заметны участки гипо- или гиперпигментации, на лице – гипертрихоз и псевдосклеродермия.

Диагностика

Определение повышенных уровней порфиринов в плазме, уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче, изокопропорфирина в кале

На позднюю кожную порфирию указывает легкая ранимость кожи и образование волдырей у пациента, не имеющего других заболеваний. ПКП важно отличать от острых порфирий с кожными проявлениями [вариегатной порфирии (ВП) и наследственной копропорфирии (НКП)], поскольку в последних случаях нельзя назначать множество медикаментозных препаратов, способных провоцировать появление тяжелых нейровисцеральных симптомов. Острую порфирию можно заподозрить при наличии в анамнезе необъяснимых неврологических симптомов или болей в животе. Необходимо искать в анамнезе указания на контакт с химическими соединениями, которые могут вызывать псевдопорфирию.

Хотя содержание порфиринов в плазме повышено при всех порфириях, сопровождающихся повреждениями кожи, для ПКП характерны повышенные уровни уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче и изокопропорфирина в кале. Содержание предшественника порфиринов порфобииногена (ПБГ) в моче при ПКП обычно нормальное. Уровень дельта-аминолевулиновой кислоты в моче может быть немного увеличен (

Лечение

Возможны две разные стратегии терапии:

Снижение запасов железа в организме

Стимуляция экскреции порфиринов

Для ускорения ремиссии эти подходы можно сочетать. Эффективность лечения оценивают по сывороточному ферритину (если проводят терапию для снижения запасов железа в организме) и по экскреции порфиринов, определяемой каждые 2-3 месяца после достижения полной ремиссии.

Снижения запасов железа обычно добиваются терапевтическими кровопусканиями. Каждые одну-две недели выводят по одной порции крови. Когда уровень ферритина в сыворотке становится несколько ниже нормы, кровопускания прекращают. Обычно достаточно 6-10 процедур. Содержание порфиринов в моче и плазме постепенно снижается (медленнее, но параллельно снижению уровня ферритина). Кожные проявления в конце концов исчезают. Необходимость в повторных кровопусканиях возникает лишь при рецидиве заболевания.

Для удаления избытка порфиринов из печени (и, возможно, других тканей) путем стимуляции их экскреции применяют хлорохин или гидроксихлорохин в малых дозах (100-125 мг перорально 2 раза в неделю). Бóльшие дозы могут вызывать транзиторное повреждение печени и ухудшать течение заболевания. После достижения ремиссии лечение прекращают.

При выраженной патологии почек эффект хлорохина и гидроксихлорохина отсутствует, а кровопускание из-за имеющейся анемии противопоказано. Однако введение рекомбинантного эритропоэтина мобилизует излишек железа и уменьшает тяжесть анемии, позволяя тем самым проводить кровопускания. В терминальной стадии почечной недостаточности кровопускания сочетают с применением дефероксамина; комплексы дефероксамина с железом удаляются при диализе. Необходимо использовать диализаторы с ультрапроницаемыми мембранами при очень высокой скорости кровотока.

При явной ПКП и инфекции вирусом гепатита С необходимо оценить возможность лечения пегилированным интерфероном альфа-2а, рибавирином и противовирусными препаратами (телапревиром, боцепревиром). Предварительное снижение запасов железа усиливает реакцию на противовирусную терапию.

У детей с симптомами ПКП производят малые кровопускания или назначают хлорохин внутрь; дозы зависят от веса тела.

При возникновении кожных симптомов во время беременности также производят кровопускания. В упорных случаях можно добавить хлорохин в небольшой дозе; тератогенные эффекты не наблюдались. По мере увеличения сроков беременности кожные симптомы обычно исчезают, хотя это зависит от степени гемодилюции и снижения запасов железа.

Читать еще:  Прививка от гепатита b взрослым насколько она необходима показания и противопоказания

Во время лечения ПКП эстрогенную терапию у женщин в постменопаузе прерывают. Одна только отмена эстрогенов нередко приводит к ремиссии заболевания.

Профилактика

Больные должны избегать солнечного света, носить головные уборы и закрытую одежду, пользоваться кремами с оксидом цинка или диоксидом титана. Обычные кремы, не пропускающие только УФ, неэффективны, но иногда помогают средства, поглощающие УФА (например, содержащие дибензилметан). От алкоголя следует отказаться навсегда, но эстрогенная терапия после наступления ремиссии заболевания обычно безо-пасна.

Основные положения

Поздняя кожная порфирия (ПКП) обычно бывает приобретенной, но может быть и наследственной.

Триггеры включают в себя повышение уровня железа в печени, употребление алкоголя, воздействие галогенированных углеводородов, вирус гепатита C, ВИЧ-инфекцию.

Медикаментозные средства, обычно провоцирующие острые порфирии, при ПКП лишены такого эффекта.

Измерение уровней уропорфирина и гептакарбоксипорфирина в моче, изокопропорфирина в кале.

Тест на перегрузку железом с определением сывороточных уровней железа и ферритина, а также общей железосвязывающей способности.

Снижение повышенных запасов железа с помощью кровопускания.

Удаление избытка порфиринов назначением низких доз хлорохина или гидроксихлорохина.

Руководство Дэнби по акне

Пройдите этот тест, чтобы получить Вашу книгу!

Содержание

Дерматология в России

  • Сайт зарегистрирован как СМИ, электронное периодическое издание на русском и английском языке, ISSN 2077-3544
  • Основатель и главный редактор проекта — проф. А.Ю. Сергеев
  • Посещаемость сайта свыше 1500 человек в сутки (статистика). Среди более 15000 наших врачей-подписчиков 223 доктора и 1229 кандидатов медицинских наук, заведующие кафедрами, директора институтов и научных центров, руководители здравоохранения. Издание распространяется бесплатно, для использования профессиональных и интерактивных материалов необходима регистрация
  • Дерматология в России выходит и обновляется практически ежедневно. Сайт предоставляет возможности коммуникации для практикующих врачей, ученых, преподавателей, представителей общественных организаций и фармацевтической индустрии

Поздняя кожная порфирия

Порфирии — группа редких заболеваний, возникающих в результате врожденной или приобретенной недостаточности ферментов биосинтеза гема и сопровождающихся накоплением промежуточных продуктов порфиринового обмена. Клиническая картина данной группы заболеваний весьма гетерогенна.

Выделяют несколько вариантов повреждения кожи при порфириях: (1) появление буллезных высыпаний на открытых участках кожи, повышенная травмируемость кожных покровов (преимущественно поздняя кожная порфирия), (2) появление боли нейропатического характера, отечности и эритемы на открытых участках кожи (преимущественно острая фототоксическая порфирия) и (3) наиболее редкий вариант — тяжелая мутилирующая порфирия (например, при болезни Гюнтера). [1]

Поздняя кожная порфирия является наиболее распространенным заболеванием из данной группы. В основе патогенеза лежит недостаточность фермента уропорфириноген-декарбоксилазы (UROD). Около 80% случаев заболевания являются приобретенными , в 20% случаев отмечается наследственный характер заболевания, при этом соотношение частоты встречаемости данных вариантов варьирует в зависимости от географической локализации и этнической группы пациентов.[2]

Основываясь на активности уропорфириноген-декарбоксилазы, выделяют 2 основных подтипа поздней кожной порфирии: спорадический или тип I, при котором активность фермента в эритроцитах близка к норме и измененный фермент обнаруживается исключительно в клетках печени, и семейный или тип II, при котором активность фермента снижена во многих органах и тканях, в эритроцитах уропорфириноген-декарбоксилаза функционирует на 50% от нормы. Около 80% пациентов с поздней кожной порфирией относятся к I типу и не имеют отягощенного семейного анамнеза заболевания. Необходимо отметить, что изолированного нарушения функционирования фермента недостаточно для манифестации заболевания, типичная клиническая картина проявляется лишь при снижении активности уропорфириноген-декарбоксилазы до 20% и ниже от нормы. Как правило, генетически обусловленное повреждение уропорфириноген-декарбоксилазы является фоном, на который наслаивается действие иных провоцирующих факторов, приводящих к критическому снижению активности фермента и появлению симптомов заболевания.[3]

К основным факторам риска развития заболевания относят злоупотребление алкоголем, курение, перегрузку железом(гемохроматоз), аутоиммунный хронический гепатит(например, при системной красной волчанке), хронический вирусный гепатит С, ВИЧ, прием эстрогенов. Взаимосвязи с приемом лекарственных препаратов и ухудшением течения кожного процесса обнаружено не было, за исключением эстроген-содержащих препаратов, а также препаратов железа.[1]

Химические соединения, имеющие в основе кольцо порфиринов, являются сильными фотосенсибилизаторами и обильно адсорбируют кванты света, особенно в спектре от 398 до 409 нм. Принцип взаимодействия световой энергии с порфирином заключается в том, что его молекула, поглотившая квант, становится свободным радикалом, переходит из обычного в высокоэнергетическое возбужденное состояние, легко окисляет липиды, белки мембран. Повреждение мембраны вызывают изменения функционального состояния клетки или ее гибель. [4]

Накопление уропорфириногена-1 стимулирует синтез коллагена фибробластами дермы и приводит к образованию склеродермоподобных очагов. [5]

Важно отметить особую роль перегрузки железом в патогенезе заболевания. Избыточный уровень железа в гепатоцитах приводит к образованию окисленных форм уропорфириногена, способных дополнительно блокировать активность уропорфириноген-декарбоксилазы.[6]

Спорадическая поздняя кожная порфирия возникает, как правило, у пациентов старше 40 лет, мужчины болеют чаще. Наиболее характерным признаком заболевания является повышенная фоточувствительность кожи. Пациенты часто отмечают болезненность в пределах очагов. Течение заболевания хроническое рецидивирующее, отмечается взаимосвязь обострений с длительным пребыванием на солнце. [3]

Характерными клиническими проявлениями заболевания является возникновение пузырей, повышенной травматизации кожных покровов, нарушение заживления ран. Клинические проявления приурочены к открытым участкам кожи. У большинства пациентов наблюдается поражение кожи тыла кистей, пальцев рук. На месте разрешившихся очагов образуются милиум-подобные кисты.

Помимо этого, у пациентов часто развивается гипертрихоз, преимущественно в височной области. Достаточно характерным клиническим проявлением заболевания является появление гиперпигментации на открытых участках кожи. В некоторых случаях выраженная гиперпигментация является единственным клиническим проявлением заболевания.

В литературе описаны случаи возникновения склеродермоподобных очагов на открытых участках кожи у пациентов с поздней кожной порфирией. [13] Поражение кожи характеризуется появлением уплотненных желтоватых бляшек с восковидной поверхностью, напоминающих проявления склероатрофического лихена. Очаги возникают преимущественно на открытых участках кожи — кожа лица, околоушная область, задняя поверхность шеи, зона декольте, а также кожа кистей рук. Помимо этого, в литературе описаны случаи возникновения подобных очагов на закрытых участках кожи — в области груди, спины. В пределах длительно существующих очагов может развиваться кальцификация.

В некоторых случаях склеродермоподобные очаги являются единственным проявлением заболевания. Обнаружение заболевания печени, изменение окраски мочи, а также появление более типичных клинических проявлений — буллезных элементов, повышенной травматизации кожи, локализующихся на открытых участках кожи, позволяет поставить правильный диагноз.[5]

По данным литературы, наиболее часто наблюдается повышенная травматизация кожных покровов, а также образование пузырей на тыле кистей — в 80% случаев. При этом гипертрихоз лица встречается в 63,8% случаев, а гиперпигментация — в 42,1% случаев. Склеродермоподобные изменения являются достаточно редкими и наблюдаются лишь в 1,3% случаев. [11] В редких случаях наблюдается поражение глаз в виде эктропиона, некроза склеры, рубцевания роговицы и коньюнктивы. [3]

Заподозрить заболевание клинически можно на основании хронического рецидивирующего течения заболевания, обострения кожного процесса на фоне обильной инсоляции, жалоб на повышенную травматизацию кожных покровов, преимущественной локализации очагов на открытых участках кожи.

При сборе анамнеза важно установить характер течения заболевания, частоту рецидивов, наличие предрасполагающих факторов — злоупотребление алкоголем, курение, наличие вирусного гепатита С. Данные анамнеза дополняются соответствующим лабораторным обследованием: проводится диагностика вирусных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции. Генетическое обследование для выявления мутаций в гене UROD в рутинной клинической практике не проводится. [3]

Одним из ключевых лабораторных признаков поздней кожной порфирии является определение порфиринов мочи и крови — при этом уровень порфиринов мочи повышен, отмечается преобладание уропорфиринов над копропорфиринами (соотношение уропорфирин:копропорфирин составляет 3:1), также повышен уровень порфиринов плазмы. Уровень порфиринов в кале не превышает нормальных значений. [3]

При осмотре в лучах лампы Вуда отмечается характерное корралово-розовое свечение. [12]

У большинства пациентов определяется повышенный уровень сывороточного железа и ферритина. [5]

При гистологическом исследовании обнаруживаются субэпидермальные пузыри с сохраненными дермальными сосочками, вдающимися в полость пузыря. Воспалительная инфильтрация в дерме умеренная либо отсутствует. Обнаруживаются отложения PAS-позитивных эозинофильных гиалиновых масс вокруг стенок сосудов верхней части дермы. Отмечается накопление дегенерированного коллагена IV типа в нижних отделах эпидермиса(«caterpillar bodies»).[7]

Рекомендуется выполнение ультразвукового исследования печени для исключения цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, страдающих гемохроматозом, инфицированных вирусами гепатита В и С, ВИЧ. [3]

Лечение следует начинать с отмены алкоголя, курения, лекарственных препаратов, содержащих эстрогены, железо-содержащие добавки, также необходимо максимально ограничить контакты с гепатотоксичными веществами. — каллен дерматол призн сист з

Помимо этого, противопоказано назначение барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина.[4]

Одним из наиболее важных аспектов лечения пациентов с поздней кожной порфирией является предотвращение проникновения света с длиной волны 408 нм сквозь эпидермис. Важно отметить, что адекватная фотозащита в данном диапазоне обеспечивается далеко не всеми фотозащитными кремами. Наиболее эффективными являются кремы с физическими фильтрами, содержащие оксид цинка или диоксид титана. Пациентам необходимо избегать солнечного света, носить закрытую одежду. [8]

При наличии выраженной перегрузки железом рекомендуется назначение периодических кровопусканий. При этом быстро снижается содержание железа в тканях и временно восстанавливается функция уропорфириноген-декарбоксилазы. Прогрессивное снижение ферритина сыворотки до нормальных значений наблюдается при кровопусканиях объемом до 500 мл. Частота проведения данной процедуры широко варьирует — от 2 раз в неделю до 1-2 раз в месяц. Интервалы между процедурами подбираются индивидуально, при этом важно поддерживать уровень гемоглобина в крови не менее 100-110 г/л. [9]

Другим вариантом лечения является назначение гидроксихлорохина в низких дозах(100-200 мг, 2-3 раза в неделю). Отношение к данным препаратам неоднозначное, так как более высокие дозы могут приводить к острой гепатотоксичности.[9] Прием препарата в дозе 0,5 гр/сут вызывает у больных лихорадку, тошноту, рвоту, сопровождается резким повышением экскреции уро-и копропорфиринов с мочой. При этом длительное назначение малых доз препарата (3-6 месяцев и дольше) достаточно эффективно. [4] В случае поздней кожной порфирии, ассоциированной с хроническим вирусным гепатитом С, положительная динамика кожного процесса отмечается на фоне противовирусной терапии основного заболевания. Важно отметить, что традиционные режимы, включающие препараты интерферона, рибавирин, часто приводят к тяжелым обострениям поздней кожной порфирии. Применение новых препаратов прямого противовирусного действия хорошо переносится пациентами и не сопровождается ухудшением течения поздней кожной порфирии. [10]

1.Dawe R. An overview of the cutaneous porphyrias F1000Research 2017, 6 (F1000 Faculty Rev) doi: 10.12688/f1000research.10101.1

2. Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, et al. The porphyrias. CR Scriver, et al, eds. The Metabolic Basis of Inherited Disease. New York, NY: McGraw-Hill; 1995.

3.Ashwani K. Singal. Porphyria cutanea tarda: Recent update. Mol Genet Metab. 2019 Jan 18. pii: S1096-7192(18)30579-1. doi: 10.1016/j.ymgme.2019.01.004.

4. Акимов В.Г. Фотозависимые дерматозы. МИА, 2010 год,176 стр

5. Ferreli C, Gasparini G, Parodi A, Cozzani E, Rongioletti F, Atzori L. Cutaneous Manifestations of Scleroderma and Scleroderma-Like Disorders: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2017 Dec;53(3):306-336. doi: 10.1007/s12016-017-8625-4.

6. Kаkoullis L, Louppides S, Papachristodoulou E. Porphyrias and photosensitivity: pathophysiology for the clinician. Postgrad Med. 2018 Nov;130(8):673-686. doi: 10.1080/00325481.2018.1533380

7. W. Kempf M. Hantschke, H. Kutzner, W. H.C. Burgdorf. Dermatopathology. Steinkopff Verlag 2008, 304р.

8. Zohra Z, Shernaz W, Ijaz H, Zarnaz W. A Manual of Dermatology. Jaypee Brothers Medical Publishers, 2015, 923 p.

9. Callen JP, Jorizzo JL, Zone JJ, Rosenbach MA, Piette WW. Dermatological signs of systemic disease. Elsevier, 2017, 452 p.

10. Singal AK, Lakshmi KV, Jampana S, Islan FU, Anderson KE. Hepatitis C Treatment in Patients With Porphyria Cutanea Tarda. Am J Med Sci. 2017 Jun;353(6):523-528. doi: 10.1016/j.amjms.2017.03.007.

11. Muñoz-Santos C, Guilabert A, Moreno N, To-Figueras J, Badenas C, Darwich E et al. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: clinical and biochemical features and risk factors in 152 patients. Medicine (Baltimore). 2010 Mar;89(2):69–74.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector
×
×