9 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рентгенологическая диагностика печени

4.Лучевые методы исследования печени, желчных путей и поджелудочной железы.

1.1. Рентгенологические методы.

Обзорный снимок печени и поджелудочной железы.обычно сводится к производству и изучению обзорных снимков, что дает очень скудные сведения. Можно увидеть инородные тела, обладающие более высокой рентгеновской контрастностью (металлические), воздух в полости абсцесса и др. При газе в брюшной полости зачастую видна поддиафрагмальная поверхность органа. С появлением контрастных веществ, поглощаемых печенью и выводимых с желчью, появилась возможность изучения состояния желчных путей. Применяется при поиске минеральных камней жёлчного пузыря и поджелудочной железы. Если для жёлчного пузыря он почти потерял свое значение, так как камни жёлчного пузыря легко выявляются при УЗИ-сканировании, то для камней поджелудочной железы он сохранил свою значимость, так как обызвествления в поджелудочной железы при УЗИ-сканировании выявляются не всегда.

Холецистография. Контрастное вещество (билитраст, йопогност и т.п.) принимают внутрь за 13–14 часов до исследования. Дозировка обычно 1 таблетка на 10 кг веса больного. Всасываясь из кишечника, контрастное вещество концентрируется с желчью в желчном пузыре, который становится видимым на снимке. Лучше выполнять прицельные снимки за экраном, т.к. при этом можно выбрать оптимальную проекцию. На фоне контрастного вещества становятся видными дефекты наполнения (камни, полипы, опухоли пузыря), деформации пузыря. При непроходимости пузырного протока пузырь не контрастируется. При наличии препятствий нормальному оттоку желчи (желчно-каменная болезнь, рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и фатерова соска, метастазы в лимфатические узлы ворот печени, атрезин желчевыводящих путей) нарушается эвакуаторная функция желчного пузыря. После выполнения снимков больному дают желчегонный завтрак (обычно 2 яичных желтка или раствор сульфата натрия), через 45 минут повторяют снимки. Пузырь за это время должен сократиться до половины или даже до трети первоначальной величины. При атониях, вызванных хроническим холециститом или другими причинами, пузырь не сокращается. При хронических холециститах с выраженным фиброзом стенки и образованием спаек, стенка пузыря деформируется, утолщается, нередко спаяна с нижней поверхностью печени. Слизистая оболочка при этом атрофируется.

Холеграфия. Контрастное вещество (билигност и т.п.) вводится внутривенно. Уже через 5–7 минут в норме отмечается контрастиро-вание печеночных протоков, через 30–45 минут – желчного пузыря. Исходя из этого, рекомендуется производить снимки через 7, 15, 40, 90 минут после введения. Это дает возможность определить состояние как пузыря, так и желчевыводящих протоков. Во многих хирургических клиниках принято проводить холеграфию во время операции по поводу желчнокаменной болезни. Контрастное вещество вводят пункционно непосредственно в пузырь или общий желчный проток. Снимки, выполненные при этом, дают возможность установить местонахождение препятствия оттоку желчи (камень, маленькая опухоль).

Чрескожно-чреспеченочнаяхолангиография (ЧЧХ). Проводится в тех случаях, когда при УЗИ-и КТ-исследованиях не удается установить причину механической желтухи. С помощью длинной тонкой иглы пунктируется печень по срединно-подмышечной линии в 7-8 межреберье, и вводится 20 мл любого водного контрастного препарата. Затем выполняются обзорные снимки печени в прямой и косой проекциях.

РХПГ (ретроградная холангиопанкреатикография). Показание те же, что и для ЧЧХ, плюс необходимость визуализации вирсунгиева протока. Выполняется с помощью дуоденофиброскопа, через который в фатеров сосок вводится зонд и водный контрастный препарат. В настоящее время обычно используется как первый этап интервенционных вмешательств в терминальном отделе холедоха.

Интраоперационнаяхолангиография. Выполняется во-время или после холелецистэктомии, если в ходе операции у хирурга возникает сомнение в проходимости желчных путей. Жидкий контраст вводится в холедох через устье пузырного протока, после чего выполняется снимок с помощью передвижного рентгеновского аппарата. При сохранении проходимости общего желчного протока контраст свободно проникает в двенадцатиперстную кишку.

Фистульная холангиография. Выполняется, обычно, после операций на желчных протоках, при появлении у больного признаков обструкции желчных ходов. Через дренажную трубку вводится какой-либо жидкий контрастный препарат и выполняются два снимка в прямой и косой проекциях.

1.2. Компьютерная томография.Нативная КТ в настоящее время является одним из ведущих методов лучевой визуализации печени и поджелудочной железы вместе с УЗИ. КТ, прежде всего, информативны при объёмных образованиях – первичные опухоли печени, метастазы, простые и паразитарные кисты, абсцессы, панкреатиты. Эффективна КТ и при жировой и гепатоцеребральной дистрофии, циррозах, гемохроматозе. КТ-ангиография с болюсным введением контраста даёт возможность выделить артериальную, портальную и венозные фазы кровотока, что чрезвычайно важно при дифференциации опухолевых поражений печени и поджелудочной железы, травмах, сосудистых мальформациях. Кроме того, эта методика позволяет оценить величину перфузии паренхимы печени.

1.3. Магнитно-резонансная томография.

МР-холангиография, выполняемая с помощью ананасового сока, эффективно визуализирует жёлчные пути, позволяя выявлять принину обструкции (камни, органические стенозы) при отрицательных данных УЗИ и невозможности проведения ЧЧХ и РПХГ.

Синдром портальной гипертензии характеризуется наличием асцита и спленомегалией, дилатацией воротной вены и её ветвей, наличием венозных коллатералей по ходу печеночно-дуоденальной связки и в стенке желчного пузыря в виде грозди винограда. В ряде случаев происходит реканализация пупочной вены, визуализирующейся в виде протяженной сосудистой структуры, диаметром до 1,5 см. Портальная гипертензия может и признаком диффузно-очагового или очагового поражения печени (см. ниже). Характерным признаком, указывающим на портальную гипертензию является резкое равномерное утолщение и отчетливая слоистость стенки желчного пузыря при одновременном сужении его просвета (отчего он может слегка напоминать матку (!).

Синдром наличия свободного газа в брюшной полости проявляется в появлении резко гиперэхогенной полосы, ограниченной внутренним контуром передней брюшной стенки, с выраженными реверберациями, глубже которой визуализация каких-либо структур невозможна.

Синдром диффузного поражения печени («большая белая печень»). Эхографически характеризуется увеличением всех размеров печени с ровным закруглением. Увеличивается зернистость структуры, вплоть до диффузно-неоднородной, эхогенность органа равномерно возрастает, а звукопроведение ухудшается. В большинстве случаев несколько обедняется сосудистый рисунок за счет сдавления печеночных вен, однако в целом венозный и лимфатический отток не страдает, признаков отека стенки желчного пузыря нет. Признаки портальной гипертензии отсутствуют. Характерен для жировой дистрофии печени, однако встречается при всех состояниях, связанных с развитием воспалительных и дистрофических изменений печени.

Синдром диффузно-очагового поражения печени. Эхографически характеризуется изменением размеров и, в ряде случаев, деформацией органа. Контур чаще ровный, однако возможна некоторая его «волнистость». В целом эхогенность повышена, но структура неоднородная за счет наличия зон различнойэхогенности и увеличения эхогенностиперипортальныхзоню. Сосудистый рисунок перестроен, при появлении портальной гипертензии удается проследить мелкие ветви портальных вен. Звукопроведение ухудшается. Характерен для хронических гепатитов и циррозов (в последнем случае сочетается с синдромами портальной гипертензии и холестаза).

Методика проведения ангиографии печени

При заболеваниях гепатобилиарной системы назначаются многочисленные лабораторные и инструментальные тесты, так что порой пациенту трудно понять, зачем нужен тот или иной метод. Как практикующий гастроэнтеролог, я хочу сегодня рассказать об одном из самых информативных способов обследования, который называется «ангиография печени», подробнее остановившись на алгоритме проведения и требованиях к предварительной подготовке.

Базовые термины

Ангиография – это исследование, использующееся для оценки состояния сосудов. Оно проводится в условиях стационара или отделения радиологии в поликлинике и основано на применении рентгеновского излучения.

Ангиография классифицируется как:

  • общая;
  • селективная, или избирательная.

В первом случае обследуются все ветви русла кровоснабжения, во втором – отдельные сосуды и сплетения.

В ряде профилактических и при явных подозрениях на болезни печени назначают рентгенологические обследования

Об исследовании

Если врач рекомендует пройти ангиографию печени, полезно узнать, как она выполняется, может ли быть опасной для здоровья и какие патологии помогает обнаружить. Это исследование является специфичным – в отличие от, например, УЗИ органов брюшной полости, его применяют далеко не всем пациентам.

Особенности

Визуализация процессов гемодинамики, или кровотока в печени обычно относится к селективным методам обследования и реализуется как целиакография – серия снимков чревного ствола, отходящего от брюшной аорты.

Обратите внимание, что при ангиографии используются контрастные препараты. Это вещества, которые вводятся в организм для улучшения качества визуализации – то есть для того чтобы сосуды исследуемой области лучше были видны на снимках и не «терялись» в общей массе ткани (паренхимы) даже при небольшом диаметре проходимости.

Наиболее информативным является метод ангиографического исследования с использованием контраста

Если «точкой входа» препаратов является общая печеночная артерия, говорят о гепатикографии. Также могут быть использованы методики заполнения контрастом ветвей воротной вены (портография).

Показания

Потребность в ангиографии печени возникает, если есть необходимость оценить состояние сосудистого русла органа. Также с помощью исследования можно выявить новообразования, которые имеют особенности кровоснабжения, но нередко плохо видны или вовсе не выделяются на рентгеновских снимках или экране аппарата УЗИ без контраста.

Таким образом, проведение ангиографии печени обосновано, если подозревается:

  1. Новообразование (опухоль, киста).
  2. Аневризма.
  3. Пороки развития.
  4. Атеросклеротический процесс.
  5. Последствия фиброза, цирроза.
  6. Портальная гипертензия.
  7. Осложнение из-за травмы сосуда.
  8. Эхинококкоз печени.
  9. Наличие препятствия для кровотока (тромб, сдавление опухолью).

Ангиография также проводится в качестве исследования комплекса предоперационной подготовки при планировании вмешательств на брюшной полости в зоне печени и других структур гепатобилиарной системы.

Противопоказания

Ангиография для исследования состояния печени не выполняется, если наличествует:

  • аллергия на препараты – как контрастные вещества, так и анестетики и любые другие лекарства, которые могут быть использованы в ходе процедуры;
  • критическое общее состояние больного;
  • выраженная недостаточность работы печени;
  • тяжелая почечная дисфункция;
  • острые инфекции;
  • серьезные нарушения свертываемости крови;
  • хронические заболевания в состоянии рецидива (возобновления симптомов).

Препятствием является также беременность и лактация (за исключением ситуаций, когда исследование жизненно необходимо) и неадекватное психическое состояние пациента, повышенная возбудимость, сильный страх перед процедурой.

Методика

Ангиография печени проводится следующим образом:

  1. Осуществляется премедикация (введение седативных препаратов) и местная анестезия или наркоз.
  2. Выполняется пункция бедренной артерии (обеспечивается так называемый трансфеморальный доступ).
  3. Вводится катетер, по которому будет поступать препарат.
  4. В сосуды подается рентгеноконтрастное вещество.
  5. Делается серия снимков с заданным интервалом (зависит от чувствительности аппаратов, выбранной методики визуализации).
  6. Извлекается катетер.
  7. Место пункции прижимается на 15 минут для остановки кровотечения.
  8. Накладывается повязка.
Читать еще:  Синдром ротора причины симптомы методы лечения

Хотя трансфеморальный доступ считается классическим, место пункции может меняться. Это заранее обсуждается с лечащим врачом. Ход процедуры для пациента выглядит так:

  • больному предлагают лечь на специальную поверхность в виде продолговатого стола;
  • место намеченной пункции дезинфицируют, если нужно – удаляют волосы с помощью бритвы;
  • проводят манипуляции касательно анестезии (в том числе обезболивают участок прокола);
  • выделяют зону вмешательства с помощью стерильной простыни;
  • получают доступ к сосудам, вводят контраст по катетеру и делают снимки;
  • убирают оборудование, прижимают место прокола и накладывают повязку;
  • на два часа придавливают зону пункции специальным грузом;
  • рекомендуют постельный режим около суток;
  • запрещают сгибать ногу в тазобедренном суставе 12 часов.

Исследование занимает от 15 минут до часа, однако в некоторых случаях длится дольше. Оно проводится в больничной пижаме, после процедуры больного доставляют в палату на каталке (медицинские носилки на колесиках). Сутки пациент остается в стационаре. В ситуациях, когда врач считает возможным выписку домой до истечения этого времени, все равно нужно наблюдение на протяжении 6 часов.

Есть и пить можно понемногу через 60 минут после того, как пациент полностью пришел в себя (так как используется успокоительная терапия и наркоз, что вызывает сонливость и дезориентацию, иногда трудности с глотанием). Повязку (пластырь) убирают через сутки.

Подготовка

Перед исследованием нужно:

  1. Принять душ (за два-четыре часа).
  2. Осуществить бритье в области паховых складок (это делается медицинским персоналом приблизительно за 90-60 минут до манипуляций). Самостоятельно убирать волосы не рекомендуется, так как есть риск повредить кожу (а любые ранки и царапины мешают действиям врача) и инфицировать затронутые участки (что особенно опасно в связи с планируемой процедурой доступа к крупным сосудам).
  3. Ничего не есть и не пить утром в день вмешательства, вечером поужинать легко не позже 22.00.
  4. Убрать металлические украшения (например, брошки для пирсинга).
  5. Переодеться в больничную хирургическую пижаму или одноразовый халат.

Прошу помнить о том, что следует всегда сообщать врачу об аллергии на препараты.

Реакции чувствительности могут быть тяжелыми даже при введении минимального объема вещества, поэтому медицинская бригада должна знать о риске и принять, по возможности, меры профилактики. Обсуждать вопрос аллергии нужно заранее, но даже если произошло так, что вы вспомнили или узнали о непереносимости уже в день процедуры, не стоит стесняться заговорить об этом с врачом.

Вероятные осложнения

Риск не считается высоким, однако вероятны такие последствия как:

  • кровотечение из области пункции;
  • образование гематомы в месте прокола;
  • аллергическая реакция;
  • воздушная эмболия;
  • повреждение сосудов;
  • тромбоз;
  • инфицирование.

Большинства осложнений можно избежать, выполняя рекомендации до и после процедуры. Важен сбор аллергического анамнеза; реакции чувствительности проявляются в виде сыпи и кожного зуда, бронхоспазма, тошноты, рвоты, отека Квинке, анафилактического шока. При возникновении онемения конечности, резкой бледности кожи в области бедра, появлении болезненности или промокании повязки кровью нужно срочно обратиться к врачу.

Рентгенологическая диагностика печени

Желчный пузырь, даже наполненный камнями, в виду небольшого содержания кальциевых солей и малой абсорбирующей способности холестерина и пигментов, удается видеть и фотографировать только при особо благоприятных условиях. Контуры нижнего края печени и особенно желчного пузыря при нормальных условиях бывают неясны; чтобы их различить, нужно искусственно надуть желудок и colon газом.

В этих условиях нижние контуры печени вырисовываются отчетливо, что позволяет каждый раз составить точное представление о ее форме, величине, положении. Конфигурацию же верхней поверхности, прилегающей к диафрагме, мы различаем совершенно ясно в виду того, что она плотно прилежит к диафрагме, которая, будучи органом относительно податливым и растяжимым, повторяет контуры верхней поверхности печени, приспособляясь к ним.

Простое рентгеноскопическое исследование совершенно точно позволяет констатировать захождение петель кишек между печенью и диафрагмой или боковыми отделами брюшной стенки, накопление воздуха под диафрагмой при перфорации какого-нибудь полостного органа брюшной полости, скопление гноя и газов между печенью и диафрагмой при поддиафрагмальном газовом нарыве, сращение печени по верхней поверхности с диафрагмой, резкие неровности на верхней поверхности.

Это значит, что при рентгеноскопическом исследовании можно точно диагностировать эхинококк, нарыв, иногда раковую опухоль, поддиафрагмальный абсцесс, но констатировать камни в пузыре, различать более мелкие деформации печени или изменения консистенции ткани обычной рентгеноскопией не удается. Чтобы облегчить распознавание и этих морфологических изменений, стремились, по почину Вебера, экспериметировавшего на животных, облегчить исследование вдуванием воздуха или кислорода в брюшную полость. (Goetze и Rautenberg).

Техника этого способа очень проста. По Rautenberg’y она состоит в вдувании посредством двойного балона через канюлю, проникающую в брюшную полость между лобком и пупком воздуха, пропущенного через вату, в количестве от 1 — 2 литров. Но можно также пользоваться аппаратом Forlanini для наложения искусственного пневмоторакса). Этот способ позволяет лучше рассмотреть контуры печени и в некоторых случаях видеть камни в желчном пузыре и протоках.

Но по отношению к камням это обычно удается только в тех случаях, когда они содержат достаточное количество кальциевых солей. Словом, успехи рентгенодиагностики печени и желчных путей очень велики, но нельзя сказать, что рентгеновский снимок или рентгеноскопия во всех сомнительных случаях может разрешить наши недоумения. По отношению к печени, как и к другим органам, надо признать, что клинический диагноз ставится на основании совокупности результатов всех методов исследования, клинического наблюдения, анамнеза и анализа всего накопленного материала.

Надо сказать, что в настоящее время, благодаря усовершенствованию методики физического исследования, диагностика заболеваний печени стоит на достаточной высоте. Одна коже это еще не значит, что мы уже умеем в клинике распознавать решительно все заболевания печени. Многие патологические процессы нами пока еще не распознаются. Это те именно заболевания, где нет резких нарушений морфологических, но имеются на лицо нарушения функции органа и где все наши методы физического исследования a priori не могут дать каких-либо результатов, так как они, как мы видели, имеют своей задачей констатирование лишь грубых морфологических изменений свойств печени и ее положения.

Распознавание нарушений функций органа не входит в задачу физической диагностики; оно является целью функциональной диагностики. Этим в отношении печени и занята в настоящее время клиника. К сожалению, результаты пока не особенно велики. Объясняется это тем, что физиология и патологическая физиология печени далеко еще не закончены; слишком сложны функции печени в организме и обширны функциональные связи с другими органами и железами, а это делает крайне трудным анализ полученных результатов.

Какие анализы сдают в целях диагностики заболеваний печени и ее функциональных поражений?

Печень по праву считается жизненно важным органом: она имеет более десятка функций и участвует практически во всех процессах, происходящих в организме [1] . Сегодня мы поговорим о том, какие диагностические процедуры, возможно, придется пройти для определения патологий этого органа, что могут означать те или иные результаты анализов и к какому врачу лучше обратиться при болях в печени.

Направления диагностики поражений печени

В большинстве клиник первичный прием ведет терапевт: он проводит осмотр, сбор анамнеза и при обнаружении проблем, связанных с печенью, направляет пациента к гастроэнтерологу или гепатологу .

Гастроэнтеролог проверяет работу ЖКТ, а печень — орган, в значительной степени влияющий на пищеварение. Чаще всего постановку диагноза осуществляет этот специалист.

Гепатолог есть не во всех медицинских учреждениях, но именно он занимается диагностикой и лечением заболеваний гепатобилиарной системы (печени, желчного пузыря и протоков), например, гепатита или цирроза. В зависимости от диагноза пациенту может понадобиться также консультация онколога, инфекциониста, хирурга и других специалистов.

Первичные данные о состоянии больного врач получает посредством опроса. Дополнительными источниками сведений являются пальпация (прощупывание) и перкуссия (простукивание), в ходе которых специалист может оценить размер, расположение печени и ее плотность, наличие болевых ощущений у пациента.

После первого осмотра пациента направляют на лабораторные анализы и/или инструментальные исследования, о которых мы расскажем далее.

В ходе диагностики врачи должны определить, например:

  • факт и степень нарушения функций печени;
  • степень гистологической активности некровоспалительного процесса, фиброза (цирроза) печени;
  • наличие инфекционных и наследственных болезней печени — гепатитов разной этиологии;
  • наличие раковых образований в печени.

Лабораторная диагностика болезней печени

Анализ биоматериала помогает определить, насколько печень справляется с каждой из своих функций. Сбой в одной или нескольких функциях формирует клиническую картину, на основании которой ставят диагноз. Для выявления патологий печени чаще всего используют следующие виды анализов:

  • Исследование пигментного обмена
    Выявление пигмента билирубина с помощью анализа крови позволяет проверить общие функции печени. Билирубин может быть конъюгированный (прямой) и неконъюгированный (непрямой), а также общий, включающий в себя оба показателя. Исследование назначают при симптомах желтухи и иных заболеваний печени.
  • Билирубин мочи
    Данный показатель проверяют в ходе общего анализа мочи, который терапевт назначает практически при любой симптоматике. В ходе анализа может быть обнаружен только прямой билирубин, поскольку неконъюгированный нерастворим.
  • Определение концентрации желчных кислот в желчи
    Исследование применяется для оценки состояния печени, желчного пузыря и желчных протоков, а также для контроля состояния больных гепатитом С. Повышенный показатель кислот может говорить о нарушении оттока желчи.
  • Исследование белкового обмена
    Анализ на содержание общего белка, альбуминов, глобулинов, фибриногена является индикатором выполнения печенью своей функции в белковом обмене.
  • Исследование свертывающей системы
    Основной анализ: определение протромбина — фермента, синтезирующегося в печени и определяющего свертываемость крови. Самый распространенный метод исследования — по Квику, сравнение свертываемости образца крови пациента с образцом-эталоном.
  • Исследование экскреторной функции печени
    Для оценки данной функции проводят специальный тест: в кровь пациента вводят раствор красящего вещества, через три минуты берут первичный анализ крови, а через 45 минут — повторный. В норме при втором анализе у человека должно оставаться не более 5% красителя. Если показатель выше 7%, говорят о нарушении экскреторной функции печени. Анализ актуален при застойных желтухах и переходе острого гепатита в хронический [2] .
  • Определение холинэстеразы
    Анализ уровня фермента, синтезируемого печенью, помогает оценить уровень синтетической активности органа. Эффективен в том числе для контроля выздоровления пациента.
  • Исследование сывороточных ферментов
    В эту группу входит определение аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. Анализ на ферменты аланинаминотрансфераза (АлТ) и аспартатаминотрансфераза (АсТ) является одним из основных при выявлении патологий печени. Важно не только содержание этих веществ, но и соотношение АсТ/АлТ, в норме равное 1,33±0,42. Анализа показателя АлТ или АсТ (для маленьких детей — чаще второго) часто достаточно для первичного скрининга печени при отсутствии жалоб больного.
    Анализ щелочной фосфатазы помогает выявить метастатические опухоли и проблемы с желчными протоками.
  • Определение углеводного обмена печени
    Исследование проводят при подозрении на цирроз, гепатит и другие заболевания. Анализ схож с оценкой экскреторной функции: больному дают принять раствор галактозы или делают укол внутривенно. Затем через два часа берут анализ мочи и крови. Если нет проблем с углеводным обменом печени, галактоза в крови должна отсутствовать. В моче допустимо содержание не более 6 г/л вещества через два часа после приема и не более 1,5 г/л — через четыре. Повышенное содержание галактозы говорит об остром гепатите, а сохранение вещества в последующих пробах (через 10 и 24 часа) — о хроническом [4] .
Читать еще:  Цирроз симптомы у мужчин

Ниже мы приведем пример, какие показатели будут оценивать в лабораторных исследованиях. Разумеется, эта таблица не является полной: специалист может назначить и другие анализы. Проводить диагностику по результатам также должен врач. В таблице указаны лишь некоторые возможные причины отклонений, кроме того, данные нужно оценивать в совокупности.

Возможные патологии при понижении

Возможные патологии при повышении

3,4–20,5 мкмоль/л [5] , кроме новорожденных младше двух недель (у них показатель может быть выше, что обычно не является патологией)

встречается редко, возможны искаженные результаты из-за нарушения подготовки к анализу или приема лекарственных препаратов. Также может быть симптомом ишемической болезни сердца

гемолитическая, паренхиматозная или механическая желтуха различной этиологии: инфекционные заболевания, отравления, онкология, резус-конфликт, цирроз печени и др.

Билирубин прямой (конъюгированный)

у взрослых с 19 лет — менее 8,6 мкмоль/л [6]

острые и хронические гепатиты, отравления, опухоли печени, наследственные заболевания и т.п.

Билирубин непрямой (неконъюгированный)

менее 19 мкмоль/л [7]

гемолитические анемии, инфекционные заболевания и др.

механическая желтуха, вирусный гепатит, метастазы в печени, цирроз

менее 10 мкмоль/л [9]

вирусные гепатиты, алкогольные поражения печени, цирроз, первичная гепатома и др.

С 14 до 60 лет — 64–83 г/л [10] , далее — 62–81 г/л

среди патологий печени: цирроз, онкозаболевания, гепатиты и др.

непеченочные патологии: аутоиммунные, онкологические заболевания, обезвоживание и др.

78–142% (по Квику) [11]

у мужчин: 5800–14600 ед/л; у женщин: 5860–11800 ед/л [12]

цирроз, гепатит, рак печени, а также ряд заболеваний других органов

непеченочные патологии: ожирение, психические заболевания, алкоголизм и др.

у женщин старше 17 лет — менее 31 ед/л; у мужчин – менее 41 ед/л [13]

обширный некроз, цирроз печени

некроз, цирроз, желтуха, онкозаболевания печени и т.д.

у женщин старше 17 лет — менее 31 ед/л; у мужчин — менее 37 ед/л [14]

тяжелые формы некроза, разрыв печени

онкозаболевания печени, гепатиты

40–150 ед/л у женщин старше 15 лет, у мужчин старше 19 лет

патологии, не связанные с печенью: цинга, гипотериоз, кретинизм и др.

цирроз, некроз печени, онкозаболевания, гепатиты и др.

Инструментальные методы диагностики

Лабораторные исследования являются не единственным способом выявления заболеваний. Для окончательного подтверждения диагноза, определения стадии патологии, наблюдения за ее течением, выявления характера и степени повреждения печени широко применяют следующие инструментальные методы:

  • УЗИ
    Ультразвуковая диагностика заболеваний печени — недорогой и достаточно информативный способ исследования. С ее помощью выявляют нарушения в структуре органа (например, кисты, опухоли), увеличение его размера, аномалии расположения и др [15] [16] .
  • КТ
    Компьютерная томография — исследование печени с помощью рентгеновского излучения. Результат КТ представляет собой послойное трехмерное изображение органа и позволяет детально изучить каждый срез, обнаружить даже некрупные новообразования (от 1 см [17] ) и очаги различных заболеваний.
  • МРТ
    Магнитно-резонансная томография позволяет определить наличие и характер опухолей печени, жировую дистрофию и многие другие заболевания. При использовании контрастного вещества можно также увидеть проходимость сосудов, желчных протоков [18] .
  • Радиоизотопное сканирование
    Метод изучения органа с помощью радиоактивных изотопов, также называемый сцинтиграфией. Результатом исследования является двухмерное изображение, позволяющее выявить гемангиомы печени, оценить ее функционирование. Применяется реже предыдущих методов диагностики, так как уступает им в информативности, в ряде случаев дает ложноположительный результат [19] .
  • Биопсия печени
    Взятие образца ткани органа с помощью специальной иглы применяется для определения степени повреждения печени, стадии некоторых заболеваний. Для диагностики ряда патологий, например таких, как гемохроматоз, скрытый гепатит В, биопсия печени является основным способом исследования [20] .

Некоторые заболевания печени могут иметь тяжелейшие последствия, вплоть до летального исхода. Поэтому при появлении первых симптомов (боль в правом подреберье, тошнота, желтизна кожных покровов и др.) следует немедленно обратиться к специалисту, который назначит комплексное обследование. Также следует внимательно отнестись к учреждению, которое будет проводить лабораторные анализы и инструментальные исследования: точность результатов (а значит, правильность диагноза) во многом зависит от качества оборудования и профессионализма персонала.

Рентгенологическая диагностика печени

Внутренние органы человека, в том числе желчный пузырь и протоки, поджелудочная железа нуждаются в рентгенологических исследованиях. Ангиография печени, портография, спленопортография и другие являются наиболее точными методами исследований. Показаниями являются патологии, воспаления, новообразования в органах. Метод диагностики определяет врач. Расшифровка результатов помогает определить заболевание.

Показания

Рентген печени и желчевыводящей системы помогает увидеть структуру и размеры исследуемых органов. Существует множество компьютерных методов диагностики, такие как МРТ, УЗИ, КТ, но рентгенологические исследования с применением контраста являются наиболее информативными. Способ обследования выбирает врач. Показанием является диагностика таких заболеваний:

  • цирроз;
  • злокачественные и доброкачественные опухоли;
  • дисфункция печени и желчного пузыря;
  • нарушение работы желчевыводящих путей.

Вернуться к оглавлению

Виды диагностики

Спленопортография

Показания к исследованию — спленомегалия, гепатомегалия, внутренние кровотечения. Суть метода заключается во введении контрастного средства в селезенку. Затем проводится рентгенография. На снимке просматривается воротная вена и очертание органа, что позволяет определить наличие новообразований, воспалительных процессов или нарушения кровообращения в печени или селезенке. Расширение вен говорит о портальной гипертензии, а нечеткий контур органов свидетельствует о его деформации.

Ангиография

Диагностика проводится путем введения специальной иглой контрастного вещества в брюшную аорту. После этого делается рентгеновский снимок. Исследование проводится по таким показаниям:

  • доброкачественные и злокачественные опухоли;
  • патологические процессы в сосудах печени;
  • образование атеросклеротических бляшек;
  • цирроз;
  • повреждение печени;
  • паразитарные болезни органа.

Исследование не проводят если плохая свертываемость крови.

Поскольку ангиография сосудов печени подразумевает хирургическое вмешательство, к проведению этого метода диагностики существуют противопоказания:

  • тяжелое состояние больного;
  • инфаркт миокарда;
  • наличие инфекционного заболевания;
  • нарушение коагуляции крови;
  • патологии почек;
  • сложное психоэмоциональное состояние;
  • непереносимость йодосодержащих препаратов.

Вернуться к оглавлению

Прямая портография

Этот метод исследования назначают больным с портальной гипертензией после хирургического вмешательства. Этот вид рентгенографии помогает выявить причины и степень патологии портального кровообращения. Метод позволяет определить:

  • состояние внутреннего и внешнего русла печени;
  • нарушения, невыявленные во время исследования с контрастным веществом;
  • степень поражения органа;
  • дальнейшую тактику оперативного вмешательства.

Вернуться к оглавлению

Холецистохолангиография

Этот метод диагностики назначают людям с жалобами на боль в правом подреберье и металлическим привкусом во рту. С его помощью можно выявить характеристики печени, желчного пузыря и протоков, форму и размеры органов, наличие новообразований, патологии. Исследование проводят с использованием контрастного вещества в виде таблеток или инъекции. Перед процедурой необходимо исключить все молочные и кондитерские изделия, пищу, способствующую появлению газов. Перед холецистохолангиографией рекомендуется очистить кишечник (клизма, слабительные препараты).

Когда проводят исследование работы желчного пузыря, пациент берет с собой завтрак. После употребления пищи проводится еще одна серия снимков.

Рентген оказывает на организм воздействие лучом. Поэтому процедура имеет ряд противопоказаний:

  • беременность;
  • детский возраст;
  • непереносимость контрастного вещества;
  • воспалительные процессы в почках;
  • болезни сердечно-сосудистой системы;
  • воспаление печени и желчного пузыря.

Вернуться к оглавлению

Панкреатохолангиография

Вид рентгенологического обследования, представляющий собой исследование желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Применяется для выявления таких заболеваний: панкреатит, холестаз, опухоли, воспалительные процессы, образование камней. Противопоказания: патологии сердца и сосудов, болезни почек, наличие инфекции в организме, аллергия на йод, общее недомогание больного. Панкреатохолангиография помогает выявить:

  • проходимость протоков желчного пузыря;
  • увидеть место их нахождения;
  • патологии;
  • воспалительный процесс;
  • новообразования.

Вернуться к оглавлению

Гепатовенография

Является методом диагностики болезни Бадда-Киари. При циррозе печени перед проведением операции наложения шунта необходимо увидеть состояние оттока от органа. Для этого применяют гепатовенографию. Исследование бывает 2 видов:

  • Свободная. Определяет давление в вене. Катетер не контактирует с кровеносным сосудом.
  • Заклиненная. Применяется для диагностирования портального давления. При таком методе, катетер вводят в малую вену.
Читать еще:  Причины появления отрыжки желчью

Вернуться к оглавлению

Что делать при плохих результатах?

Назначает рентгенологическое исследование печени врач. Правильная расшифровка результатов важна для постановки диагноза. Это позволяет определить дальнейшую тактику ведения больного. При негативных результатах доктор принимает решение о применении оперативного вмешательства или консервативных методов лечения.

Рентген печени и желчных путей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Печень принадлежит к числу наиболее сложных по своему строению и функциям органов, является самой крупной железой в организме, принимает участие в процессах пищеварения, обмена веществ и кровообращения, осуществляет специфические ферментативные и экскреторные функции. С помощью разнообразных исследовательских приемов врачи научились объективно оценивать морфологию печени и познавать ее многогранные функции Среди этих приемов достойное место заняли лучевые методы. Это целиком относится также к изучению желчных путей и поджелудочной железы Здесь лучевая диагностика без преувеличения завоевала лидирующее положение, но при условии, что ее рассматривают как составную часть общей диагностической схемы.

Показания к рентгену печени и желчных путей

Показания к рентгенологическому исследованию (рентгену) печени и желчных путей устанавливает клиницист на основании анамнеза и клинической картины болезни. Выбор метода лучевого исследования осуществляют совместно клиницист и лучевой диагност. Последний составляет план исследования, анализирует его результаты и формулирует заключение.

Рентген исследование печени и желчных путей

Печень состоит из двух долей, которые принято делить на 8 сегментов. В каждый сегмент входят ветвь воротной вены и ветвь печеночной артерии, а из сегмента выходит желчный проток. Сегменты I и II составляют левую долю печени, а III-VIII — правую. Основную клеточную массу печени — около 85 % всех клеток — образуют гепатоциты. Они собираются в дольки, которых в печени около 500 000. Гепатоциты в дольках расположены рядами вдоль желчных капилляров и мельчайших венозных разветвлений. Стенки последних состоят из звездчатых ретикулоэндотелиоцитов — клеток Купфера, они составляют 15 % всех печеночных клеток.

Система кровообращения печени включает в себя два привносящих кровеносных сосуда: воротную вену, через которую поступает 70-80 % общего объема притекающей крови, и печеночную артерию, на которую приходится 20-30 %. Отток крови из печени происходит по печеночным венам, идущим в нижнюю полую вену, а отток лимфы — по лимфатическим путям.

На обзорных рентгенограммах печень дает интенсивную однородную тень приблизительно треугольной формы. Верхний контур ее совпадает с изображением диафрагмы, наружный выделяется на фоне экстраперитонеальной жировой клетчатки, а нижний соответствует переднему краю и вырисовывается на фоне других органов брюшной полости. Нормальный желчный пузырь на обычных снимках виден редко и то главным образом в области дна.

При ультразвуковом исследовании изображение печени здорового человека довольно однородное, с мелкозернистой эхоструктурой, обусловленной элементами стромы, сосудами, желчными протоками и связками. Границей между правой и левой долями печени служит овальное гиперэхогенное образование — отображение круглой связки печени.

В области ворот печени определяются тонкостенные трубчатые образования. Это прежде всего воротная вена с ее относительно толстыми стенками и калибром основного ствола 1-1,2 см, печеночные артерии, а также общий желчный проток диаметром около 0,7 см. Внутри печени артерии и желчные протоки незаметны, но зато четко намечаются эхонегативные полоски венозных сосудов. Особенно ясно видны печеночные вены, направляющиеся к нижней полой вене.

На сонограммах хорошо различается желчный пузырь как однородное эхонегативное образование овальной формы с ровными краями. Его размеры варьируют в широких пределах — от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4 см в ширину. Толщина стенки желчного пузыря в области дна и тела равна 2 мм, в области воронки и шейки — 3 мм.

Изображение печени на компьютерных томограммах зависит от уровня выделяемого слоя. Если идти сверху, то на высоте ThIX-ThX появляется тень правой доли, а на уровне ThX-ThXI — и левой доли. На последующих срезах обнаруживается однородная структура печени плотностью 50- 70 HU. Контуры печени ровные и резкие. На фоне ткани печени могут определяться изображения сосудов; плотность их тени ниже (30-50 HU). Ясно видны ворота печени, у заднего края которых определяется воротная вена, а кпереди и вправо от нее — общий желчный проток (в норме вырисовывается неотчетливо). На уровне ThXI-ThXII отмечается изображение желчного пузыря. На спиральных томографахможно исследовать сосудистую систему печени. С этой целью томографию проводят при задержанном дыхании пациента после введения в венозное русло болюса водорастворимого контрастного вещества.

Возможности магнитно-резонансной томографии печени схожи с таковыми КТ, но при МРТ можно получить изображение слоев печени во всех плоскостях. Кроме того, варьируя методику магнитно-резонансного исследования, можно получить изображение сосудов печени (МР-ангиография), желчных протоков и протоков поджелудочной железы.

Для рентгенологического исследования желчного пузыря и желчевыводящих путей разработан ряд способов их искусственного контрастирования. Их разделяют на три группы:

Из методов рентгенографического исследования наибольшего внимания заслуживают ангиографические методы и исследования с введением контрастного вещества в желчные и панкреатические ходы. Данные методики имеют большое значение для дифференциальной диагностики цирроза печени, атрезии желчных путей, портальной гипертензии, распознавания объемного процесса в печени и желчных путях. По результатам этих исследований осуществляется отбор пациентов для хирургического лечения.

Метод с контрастированием пищевода барием для выявления варикозно расширенных вен в настоящее время применяется все реже, так как эндоскопическое исследование дает гораздо лучшие результаты. Обзорная рентгенограмма брюшной полости также утрачивает свое клиническое значение для диагностики заболеваний печени.

Ангиография печени

Ангиография печени приобрела большую клиническую значимость с введением селективной ангиографии висцеральных ветвей брюшной аорты. Среди ангиографических методов наиболее распространены целиако- и мезентерикография. Ангиографию применяют для выявления патологического процесса и уточнения его особенностей, а также для решения вопроса об оперативном лечении. Метод используется для диагностики очаговых поражений печени, распознавания опухолей, паразитарных заболевании, пороков развития и собственной сосудистой патологии в этой зоне. Метод противопоказан при тяжелом состоянии пациента, острых инфекционных заболеваниях, психических расстройствах, повышенной чувствительности к йодистым препаратам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Спленопортография

Спленопортографическое исследование заключается во введении контрастного вещества в селезенку с последующей рентгенографией. На рентгенограмме четко контурируется система воротной и селезеночной вен, что позволяет выявить нарушения портального кровообращения, наличие коллатералей и даже очаговые поражения печени и селезенки. Показаниями к проведению спленопортографии служат спленомегалия, гепатомегалия, желудочные кровотечения неясной этиологии. При наличии портальной гипертензии отмечаются расширение всей системы селезеночной и воротной вен, деформация сосудистого рисунка печени с участками тромбоза, наличие коллатерального кровотока.

Для уточнения происхождения портальной гипертензии может применяться спленопортохолангиографическое исследование. Его сущность заключается в том, что в селезенку вводят легковыделяемые печенью контрастные вещества (биллигност и др.). Данный метод позволяет не только оценить состояние портального кровообращения, но и определить проходимость желчевыводящих путей.

Гепатовенография

Кроме того, в клинической практике применяется гепатовенография (печеночная флебография). Метод используется доя диагностики синдрома Бадца-Киари, уточнения состояния оттока из печени перед операцией наложения шунта у пациентов с циррозом печени.

Прямая портография

Прямая портография (илеомезентерикопортография) наиболее широко используется в хирургической практике для уточнения причин и степени расстройства портального кровообращения: состояния вне- и внутрипеченочно-портального русла, наличия коллатералей, не контрастированных при слленопоргографии. Прямая портография в комплексе с другими специальными методами исследования позволяет определить объем хирургического вмешательства. Особо большое значение имеет прямая портография для пациентов с синдромом портальной гипертензии после проведенной операции, когда необходимо решить вопрос о наложении мезентерико-кавального анастомоза. Чаше для исследования применяются мезентериальные сосуды.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Холецистохолангиография

Пероральная и внутривенная холецистохолангиография при острых заболеваниях малоинформативна, так как пораженные гепатоциты слабо экскретируют в желчь контрастные вещества. Эти методы обследования дают лучшие результаты в периоде реконвалесценции вирусного гепатита, при изолированной патологии желчевыводяших путей, а также при хроническом гепатите.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Панкреатохолангиография

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) используется в случаях, когда другими методами не удается установить причину холестаза. Предшествующая диагностика включает тщательный сбор анамнеза, осмотр больного, УЗИ и (или) КТ, при возможности — внутривенное контрастирование. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет большое значение в распознавании болезней поджелудочной железы и желчных путей. Исследование включает фибродуоденоскопию, канюлирование большого дуоденального сосочка катетером, введение контрастного вещества (верографин) в желчные и панкреатические ходы и рентгеноконтрастное исследование. Метод используется для диагностики холедохолитиаза, опухолей внутри- и внепеченочных желчных протоков, перихоледохального лимфаденита, рака поджелудочной железы.

Кроме того, при сочетанном поражении печени и желчевыводяших путей для дифференциальной диагностики механической и гепатоцеллюлярной желтухи может использоваться чреспеченочная (транспариетальная) холангиография, заключающаяся в введении контрастного вещества во внутрипеченочные желчные ходы путем пункционной биопсии печени. Поскольку при этом на рентгенограмме хорошо контрастируются желчевыводяших пути, можно определить локализацию обтурации и генез возникновения холестаза. Однако этот метод исследования у детей применяется редко.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector