3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Почему возникает острый панкреатит и как его лечить

Почему возникает острый панкреатит и как его лечить

Сбой в поджелудочной железе или другими словами возникновение воспаления — довольно серьезная болезнь, которая называется панкреатитом. В медицине различают две ее формы, что имеют свои особенности, — острую (возникает быстротечно и очень стремительно идет к развитию) и хроническую (отличается довольно вялым ее течением).

Особенности

Сама желудочная железа в нашем с вами организме не занимает много места. Длиной она всего 15 см, а весит около 80 грамм. За одни лишь сутки вырабатывает более полтора литра панкреатического сока, который доставляется, как уже говорилось выше, в кишку (двенадцатиперстную). Этот сок имеет в своем составе такие ферменты, как трипсин, мальтазу и другие, что призваны нейтрализовать желудочную кислоту и помочь переварить пищу. На правильной работе и хорошем функционировании данной железы влияет :

  • Еда, которую человек употребляет.
  • Переедание или лишнее употребление лекарств, спиртных и жирных продуктов ведет к тому, что орган просто не справляется с возложенными на него функциями. В результате имеем острый панкреатит.

Эту болезнь следует лечить обязательно. Только так можно не допустить негативных последствий, которые часто бывают в очень тяжелой форме.

Классификация подразделяет болезнь на:

  • легкий панкреатит — проходит не сильно повреждая иные внутренние органы и системы, потому легко поддается лечению;
  • тяжелый — при нем происходят сильные нарушения, которые имеют выраженную форму, или проявляются местные осложнения (омертвение тканей, инфицирование, кисты, нарывы).

Осложнения

Среди первых по очередности осложнений, которые возникают при острой форме или же при хроническом варианте панкреатита, можно отметить:

  • ишемию;
  • болезни печенки;
  • недостаточность почек;
  • существенное увеличение кровяного давления;
  • различные нехарактерные кровотечения в кишечнике;
  • язва;
  • выраженный психоз, который возникает как результат отравления и токсикации (после того как происходит попадание токсина железы сразу в кровь).

К возникающим не сразу а через время осложнениям (примерно спустя 14-25 дней), можно отнести сепсис, перитонит, кисты, абсцессы разных форм, легочное воспаление, желтуху, свищи.

Главная острота этого заболевания именно в том, что есть риск развития серьезных осложнений, что частенько выступают как самостоятельные недуги, требующие особого подхода, диагностики и комплексного вида лечения. Заболевание также существует в нескольких вариациях и выражается оно по-разному.

Причины

К главнейшим причинам образования острого панкреатита относят:

  1. болезни желчного вместе с желчевыводящими протоками — являет 70% от количества имеющихся острых процессов в данной железе;
  2. сосудистый атеросклероз, давление, диабет — вызывают неправильный поток крови, как следствие, ограничивают питание;
  3. беременность является важным фактором. Матка давит на сосуды и способствует появлению ишемии поджелудочной. Многие беременные рискуют получить острый панкреатит.

К причинам проявления болезни врачи относят разные:

  1. вредные добавки в пищи;
  2. прием многих лекарств;
  3. панкреатит в основном поражает людей, которые вечно переедают. У любителей избыточно поесть риск возникновения сего недуга возрастает во множество раз;
  4. особенно когда рацион состоит из тяжелой жирной или жареной пищи.

Согласно данным статистических исследований, 50% пациентов, которые обратились к врачам по поводу этого заболевания, злоупотребляют алкогольными веществами, у 20% — осложнения желчнокаменной болезни.

Среди других причин:

  1. инфекционные болезни;
  2. пищевые отравления;
  3. вирусные инфекции;
  4. паразитарные болезни;
  5. нарушения функциональности сфинктера Одди (мышцы в сосочке двенадцатиперстной кишки, которая регулирует выброс желчи из желчного и сока из поджелудочной);
  6. послеоперационные осложнения;
  7. эндоскопические процедуры;
  8. врожденный панкреатит;
  9. травмы живота и прочее.

Как видно, своим происхождением болезнь обязана многим заболеваниям. У человека, что годами мучается от этой хвори, наблюдается несколько факторов. Они способствуют его развитию. Их всех необходимо выявить и желательно устранить.

Симптомы

Симптоматика болезни такова:

  • При остром виде панкреатита больного мучает сильнейшая боль в так называемой подложечной зоне и подреберьях.
  • У больного появляется впечатление, вроде бы туловище его сильно чем-нибудь стянули.
  • При этом обычно бывает рвота, нарушается стул, возникают слабость, головокружение.
  • Состояние тяжелое и в отдельных случаях может привести к смерти. Так что не надейтесь, что все пройдет и переболит.
  • Боль характерного типа в подложечной зоне беспокоят во всех формах проявления недуга. Они могут отражаться и в спине.
  • Бывает, резко возникает опоясывающая боль, что становится больше, когда человек поворачивается на спину. А когда немного подается вперед или же ровно садится, она ослабевает. Как правило, подобные ощущения появляются через время после еды. Главным образом, когда больной много съел или употребил что-то жирное, жаренное, острое. Боль, в таком случае, может отдавать и в сердце, что дает возможность приступ панкреатита спутать со стенокардией.

Диагностика

Если все эти клинические признаки налицо, больного отправляют в стационар. Ведь только специалист может точно определить остроту ситуации. Тут пациенту придется пройти ряд скринингов:

  • обыкновенный анализ крови поможет определить есть ли признаки характерные воспалению;
  • биохимия крови определит есть ли у человека повышение ферментов (это опровергнет или подтвердит заболевание);
  • забор крови на сахар даст информацию об уровне глюкозы;
  • моча расскажет о присутствии амилазы;
  • УЗИ покажет трансформации в поджелудочной а также и желчном пузыре;
  • гастроскопия поведает о том, как и насколько органы поражены и страдают от воспалительного процесса в них;
  • рентгеноскопия просто крайне обязательна, если основой появления панкреатита считается желчнокаменная болезнь.

Если необходимо, то назначают и другие анализирующие действия. Ведь только при правильной диагностике можно рассчитывать на успех в преодолении этого недуга.

Традиционное лечение

Больным с острой формой протекания болезни рекомендуется постельный режим. Терапевтические меры направлены всецело на снятие болевого синдрома, стимуляцию механизмов восстановления органов.

Среди лечебных приемов применяют:

  • прапараты: блокада новокаином — она очень эффективно снимает боль;
  • холод, лед просто прикладывают на нужную область;
  • назначают медикменты-дезактиваторы, устраняющие ферменты панкреатические;
  • проводят антибиотикотерапию,
  • лечение в стационаре жалательно.

Хирургия требуется при:

  • камней в протоках;
  • образовании жидкой субстанции в самой железе или возле;
  • если есть абсцессы или возникли кисты.

Народное лечение

Чтобы устранить нарушения, которые неблагоприятно воздействуют на весь организм, можно, посоветовавшись с лечащим врачом, применять и народные методы в домашних условиях:

  1. Картофель и морковь. Выжать сок из пары огородных картофелин вместе с кожурой и из нескольких морковей. У вас должно выйти примерно около двухсот грамм сока, который следует выпивать на пустой желудок и после приема полежать чуть-чуть. Через такой же промежуток времени рекомендуется обязательно позавтракать. Принимать картофельно-морковный коктейль нужно 7 дней, потом перерыв неделя. Для хорошего эффекта делают три таких похода. Можно и употреблять лишь чистый сок из картофеля, натощак по половинке одного стакана. Считается, что это отличное лекарство от панкреатита.
  2. Овес. При кишечных болезнях, что еще усугубляются наличием вышеописанного недуга, особенно хорош отвар из овса. Его делают так: 1 стакан семян заливают литром обыкновенной холодной воды и настаивают в течении почти суток, после настойку ставят и кипятят на огне с тесно закрытой крышкой. После чего, заматывают в одеяло или плед и еще дают постоять. Когда отвар готов, его надо процедить. Потом доводят объем до литра. Принимают 3 р в день по стаканчику незадолго до еды.
  3. Травы. Есть еще и такой рецепт: берем 2 ст. л. сухого сбора аптечной ромашки (10 г), семяна укропа (30 г), плоды боярышника (20 г), бессмертник (20 г), листья мяты перечной (30 г) и заливаем пол литра кипятка, настаиваем пару часиков.

Профилактика и клинические рекомендации

Очень часто только что возникший панкреатит перетекает в запущенный — хронический. Поэтому главным методом лечения в борьбе с панкреатитом остается профилактика болезни:

  • Категорически отказаться от вредных привычек, таких как курение и употребление спиртного. Таким больным также противопоказаны сильные физические нагрузки. Так что за тренажерные залы, страдающим поджелудочной, придется забыть.
  • Если в организме сформированы уже камни в желчном, то их лучше убрать. И чем быстрее, тем лучше.
  • Во время еды следует прислушиваться к себе и не переедать. Надо вести раздельное питание, устраивать дни разгрузки. Диета — не мало важный фактор.
  • Классификацию болезни, ее симптоматику и вариации лечения надо знать каждому больному. Помните, все виды панкреатита подлежат лечению. Чем быстрее начать лечение, тем больше будет надежд на выздоровление.

Легче предотвратить острый панкреатит, чем его лечить, как именно это сделать вы можете узнать, посмотрев это видео.

Панкреатит: причины, симптомы и лечение

В России панкреатит — один из наиболее популярных диагнозов. Им принято объяснять практически любую боль в животе, а нередко его «диагностируют» при УЗИ поджелудочной железы у человека без каких-либо симптомов. Разбираемся в тонкостях заболевания вместе с к. м. н., гастроэнтерологом GMS Clinic Алексеем Головенко.

Что такое панкреатит

Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Этот орган выделяет в 12-перстную кишку (сразу за желудком) ферменты, помогающие пище перевариваться: например, амилазу (для расщепления углеводов) и липазу (для расщепления жиров). При сильном воспалении поджелудочной железы — остром панкреатите — клетки ее разрушаются и ферменты попадают в кровь. Поэтому при любой сильной боли в животе врачи определяют содержание амилазы в крови.

Острый панкреатит — болезненное и очень опасное заболевание. Симптомы его практически невозможно перетерпеть «на ногах»: это сильнейшая непроходящая боль под ложечкой и под левым ребром, которая часто отдает в спину (возникает так называемая опоясывающая боль). Человек с острым панкреатитом часто даже занимает особенное положение на кровати — лежит на левом боку, чтобы не усиливать боль движениями ребер при дыхании. У большинства людей с острым панкреатитом возникает сильная тошнота и рвота, любой прием пищи усиливает боль: ведь поджелудочная железа при приёме пищи начинает выделять ферменты, а это усиливает кровоток, а значит и боль. У многих людей поднимается температура тела.

Диагностика острого панкреатита — удел не столько гастроэнтерологов, сколько хирургов, поскольку интенсивность боли может быть такой же, как при аппендиците и другой «хирургической» патологии.

Как возникает острый панкреатит

Около 70% всех случаев острого панкреатита возникают или из-за отравления алкоголем, или из-за желчнокаменной болезни. Избыточное употребление алкоголя (даже без предыстории в виде алкоголизма) вызывает воспаление поджелудочной железы. По этой же причине люди, систематически злоупотребляющие выпивкой, имеют все шансы не только оказаться в больнице с тяжелым острым панкреатитом, но и долгие годы снова испытывать болевые приступы. Камень желчного пузыря тоже может вызвать панкреатит: проток, выносящий желчь из пузыря в 12-перстную кишку, сливается с протоком поджелудочной железы. Такая ситуация — билиарный панкреатит — требует экстренного вмешательства, например, для рассечения большого дуоденального сосочка: это место впадения протоков в кишку.

Острый панкреатит также может вызвать токсическое действие некоторых лекарств, травма железы при операции или высокое содержание жиров в крови. Крайне редко и, как правило, при наличии других похожих заболеваний поджелудочная железа воспаляется из-за избыточного действия на нее иммунной системы.

Читать еще:  Цели немедикаментозного лечения цирроза

Какая бы ни была причина начала заболевания, острый панкреатит всегда сопровождается болью в животе. Предполагать этот диагноз, если от лекарства или какого-то продукта появилось недомогание, не стоит.

С острым панкреатитом разобрались. А хронический?

Если токсическое воздействие на поджелудочную железу не прекращается (например, человек продолжает злоупотреблять выпивкой) или орган был очень сильно поврежден при первом (остром) эпизоде панкреатита, боль возобновляется вновь и вновь.

При обострениях хронического панкреатита анализы крови могут оставаться нормальными. Зато со временем могут появляться внешние признаки, которые врачи обнаруживают, обследуя поджелудочную железу при помощи ультразвука (УЗИ), рентгена (КТ, или компьютерная томография) или магнитно-резонансного исследования (МРТ). Это сужения протоков поджелудочной железы, появление в ней уплотнений — кальцинатов, а также возникновение кист — пузырьков с жидкостью на месте погибшей ткани. Обследование при подозрении на хронический панкреатит проводят ещё с одной важной целью — не пропустить рак поджелудочной железы, который может вначале сопровождаться теми же симптомами.

При постоянно возобновляющемся воспалении поджелудочной железы со временем нарушается ее функция — выделение ферментов, переваривающих пищу. В результате человека беспокоит постоянное вздутие живота, диарея, а стул становится жирным (например, плохо смывается с унитаза). Это состояние — внешнесекреторную недостаточность — удобнее всего выявить, определяя содержание панкреатической эластазы (фермента поджелудочной железы) в стуле.

Как лечить хронический панкреатит

В целом смысл лечения хронического панкреатита — устранить боль. Для этого используют противовоспалительные препараты, например парацетамол. Часто людям с хроническим панкреатитом назначают ферменты. Увы, это далеко не всегда облегчает болевые ощущения. Раньше предполагалось, что добавление в пищу ферментов уменьшит нагрузку на поджелудочную железу — ей не придется выделять собственные ферменты. На деле все не так просто: секреторная (выделительная) активность железы зависит совсем от других веществ — гормонов, например секретина. На их продукцию больше влияет жирность пищи и регулярность ее приема, чем содержание в кишке ферментов-лекарств. Тем не менее ферменты при хроническом панкреатите обязательно назначают (нередко пожизненно), если появились признаки плохой секреции собственных ферментов (вздутие, жидкий стул). Ферменты всегда пьют непосредственно вместе с едой: «между ложками». По этой же причине неграмотно назначать приём ферментов «столько-то раз в день». Правильнее предупредить человека с заболеванием, что препарат следует носить с собой и принимать при любом употреблении пищи.

Диета при хроническом панкреатите облегчает течение заболевания, хотя точно определить список возможных продуктов с первого раза сложно. Однозначно нельзя употреблять разве что алкоголь, однако традиционно рекомендуют есть меньше жирной пищи и чаще перекусывать, отдавая предпочтение медленным углеводам — фруктам и овощам. Готовка исключительно на пару — не самый подтверждённый способ облегчить течение панкреатита, гораздо важнее не злоупотреблять очень пряной пищей. Грубо говоря, от куриной котлеты, пусть и прожаренной без обильного добавления приправ, вреда, скорее всего, не будет.

Главное при лечении хронического панкреатита — убрать причину заболевания.

Если человек страдает алкоголизмом или курит, направить его к наркологу (курение само по себе не вызывает панкреатит, но учащает обострения). Если панкреатит случился из-за камней в желчном пузыре — удалить пузырь. Если в организме нарушен обмен жиров — проконсультироваться у кардиолога и подобрать лечение препаратами, снижающими уровень липопротеидов и триглицеридов, подобрать диету.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

Острый панкреатит: признаки, симптомы и лечение

Обычно острый панкреатит поджелудочной железы возникает на фоне холелитиаза или неумеренного потребления алкоголя. Воспалительные симптомы и лечение панкреатических атак обусловлены ферментной активностью в фолликулярных клетках крупнейшей железы пищеварительной системы. Панкреатические проферменты, переваривая орган, наносят ему серьёзный ущерб.

Острый панкреатит по МКБ10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) относится к классу клинических заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Что это за болезнь – общая информация

Основная функция поджелудочной железы – это выработка ферментов для переваривания жиров, углеводов и белков, реализуемая выделением панкреатического сока. Внешний секрет, скапливаясь в протоке поджелудочной железы, выводится с общим желчевыводящим протоком в двенадцатиперстную кишку. Когда баланс механизмов, стабилизирующих эти процессы, нарушен, то активизация ферментов в поджелудочной железе приводит к его самовосстановлению и разрушению окружающих тканей, что существенно повышает риск к образованию панкреатического некроза.

В результате орган пищеварительной системы может быть необратимо поврежден, а вытравленные стенки кровеносных сосудов и пищеварительного тракта создают риск перфорации или внутреннего кровотечения. Воспаление поджелудочной железы, или острый панкреатит, это защитная реакция организма на самовосстановление внешнесекреторного пищеварительного органа. Когда в воспалительную реакцию включаются несколько органов жизнедеятельности, то симптомы острого панкреатита напоминают симптомы сепсиса. Осложнения при остром панкреатите являются почечная и/или печеночная недостаточность, расстройство респираторных функций и свертываемости крови, а также нарушение белкового обмена (амилоидная дистрофия) в 10% случаев приводящая к летальному исходу.

Причины острого панкреатита

По существу любой фактор, который вызывает повреждение клеток поджелудочной железы, влияет на ухудшение механизма производства ферментов. Вот наиболее распространенные причины острого панкреатита:

  • избыточное употребление алкоголя;
  • систематическое переедание;
  • чрезмерное увлечение жирной пищей;
  • булимия;
  • нарушение обмена веществ;
  • механическое повреждение брюшной полости;
  • наследственная мутация;
  • сосудистые заболевания;
  • результат неосторожного эндоскопического внедрения.

Однако наиболее значительным причинно-следственным фактором, приводящим к увеличению приступов острого панкреатита в глобальном масштабе, остаётся желчнокаменная болезнь, которая, в свою очередь, является результатом прогрессирующей эпидемии ожирения и алкогольный панкреатит.

Ежегодно симптомы острого панкреатита выявляются у 10-50 человек на 100 тыс. населения.

Как определяются признаки острого панкреатита?

Этиология острого панкреатита, его симптомы и лечение у взрослых и детей, полностью зависит от характера деструктивно-воспалительного процесса. Асептическое воспаление поджелудочной железы не имеет чётко выраженной клиники. Диагностика панкреатита требует дополнительных медицинских исследований. Типичные жалобы пациентов, это:

  • острая эпигастральная боль в животе;
  • тошнота;
  • рвота желудочно-кишечным содержимым;
  • газы, вздутие живота и отрыжка;
  • лихорадка;
  • ускорение сердечных ритмов (тахикардия);
  • симптомы перистальтического нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

У трети пациентов из-за нарушения желчного оттока определяется пожелтение кожи и белков глаз. Возникает так называемая механическая желтуха. При проявлении подобной симптоматики требуется неотложная медицинская помощь. При остром панкреатите вызов кареты скорой помощи обязателен.

Диагностика

Лечение острого панкреатита начинается с дифференцированного диагностического тестирования. Во-первых, консультирующий специалист проводит собеседование с пациентом, определяя степень выраженности вышеупомянутых симптомов. Во-вторых, необходимо собрать подробную лабораторную информацию о различных изменениях в организме человека.

Диагностическая картина состояния пациента включает в себя:

  • определение активности липазы в сыворотке крови и амилазы в моче;
  • оценке уровня липидов и кальция в крови;
  • исключение лёгочных осложнений путем рентгенологического обследования грудной клетки;
  • абдоминальной ультразвуковой или компьютерной томографии, которые обнаружат признаки желчнокаменной болезни.

При необходимости лечащий врач назначает специализированное обследование для определения причины острого воспаления поджелудочной железы, а также организовывает дополнительный сбор информации о степени повреждения поджелудочной и других органов жизнедеятельности.

Лечение острого панкреатита

Комплексная терапия легкой формы заболевания подразумевает следующую схему лечения панкреатита:

  • диетическое питание в течение 3-5 дней;
  • приём анальгезирующих лекарственных препаратов;
  • внутривенное орошение организма.

Если причиной является желчнокаменная болезнь, то желчный пузырь следует немедленно удалить.

Когда речь идёт об остром панкреатите, то диета – это чрезвычайно необходимая клиническая рекомендация, которая позволяет снизить боль в эпигастральной зоне, устранить тошноту, рвоту и прочие признаки острого воспаления поджелудочной железы.

Гораздо сложнее рассматривать тяжёлую форму острого приступа панкреатита. Уже с первых нескольких часов или дней заболевания можно говорить о возможных осложнениях. Подбирается соответствующая схема лечения, которая защищает от распространения воспаления на окружающие ткани. В этом случае используется парентеральное питание и фармакотерапия, которая включает не только анальгезирующие препараты, но и антибиотики. В крайнем случае, врачи решаются на операционное удаление всей поджелудочной железы (резекция) или части органа и двенадцатиперстной кишки. Если пациент выживает при остром панкреатите, то системный орган пищеварения лишен способности к выполнению эндокринных функций, человек должен будет принимать ферменты поджелудочной железы и инсулин.

Что можно, а что нельзя при остром панкреатите?

Лечебная диета и правильное питание при остром панкреатите – это обязательное условие скорейшего восстановления анатомического органа. Принципы диетического питания при панкреатите, не отличаются от клинических рекомендаций при общем воспалении поджелудочной железы, и заключается в следующей схеме питания:

  1. В течение первых 2-3 суток больному рекомендован голод. Такой режим позволяет отдохнуть и восстановить поджелудочную железу. Пациенту разрешается только минеральная вода без газа.
  2. После того, как основные воспалительные симптомы острого течения стихнут, человеку необходимо в течение последующих дней, соблюдать строжайшую диету.

Все диетические рекомендации выполняются на фоне терапевтического лечения в условиях больничного стационара.

Общие рекомендации по питанию

Диетический стол № 5 при панкреатите, разработанный советскими диетологами во главе с М. И. Певзнером – это наиболее правильный выбор лечебного питания. Основной принцип диетического лечения острого, как впрочем, и хронического панкреатита, это дробное питание небольшими порциями 5-6 раз в день.
Блюда должны готовиться без соли и сахара, а также исключаются различные пищевые добавки в виде перца, специй и так далее. Пища не должна быть жареной и жирной. Лучший вариант правильного питания при остром панкреатите, это отварная и/или парная еда. Чтобы ускорить процесс пищеварения лучше отдавать предпочтение жидкой или перетертой пище. Кроме того, диетологи и гастроэнтерологи рекомендуют выпивать в день не менее 2 л воды. В это количество входит, в том числе, жидкая пища – супы, бульоны и так далее. Следует избегать перекусов и употребления пищи на ночь. Суточный рацион не должен превышать 1800-2200 ккал.

Читать еще:  Цирроз печени у мужчин первые признаки последствия лечение

Разрешенные и запрещенные продукты

При остром панкреатите, как и при хронических видах поражения поджелудочной железы, существует запрет на определенные виды продуктов. Примерное меню при остром панкреатите можно узнать у консультирующего диетолога или лечащего врача. Рекомендованное питание будет учитывать возраст пациента, его физиологические особенности, пол и наличие сопутствующих заболеваний.

Таблица разрешенных и запрещенных продуктов при остром панкреатите:

Рекомендуемые продукты
Категорически запрещенные к употреблению продукты питания
Отварные овощи, мясо и рыба
Каши, приготовленные на воде
Овощные бульоны
Омлет из яичных белков
Запеченные в духовке яблоки
Нежирный творог
Сало
Жирная рыба и мясо
Копченые изделия
Колбаса
Консервированная и маринованная продукция
Газированная вода
Шоколад, мороженое
Острые приправы (лук, чеснок, майонез, кетчуп и т. д.)

Профилактика панкреатита

Лечебные мероприятия по восстановлению поджелудочной железы требуют немалых терапевтических усилий со стороны медицинских работников и пациентов. К сожалению, большинство людей не задумываются о профилактике панкреатита и прочих воспалительных заболеваниях пищеварительной системы. Однако проведение ежедневных профилактических действий поможет значительно сократить риск клинических патологий в системных органах пищеварительного тракта.

Прежде всего, следует отказаться от курения, так как пагубная привычка негативно действует на всю систему жизнедеятельности человека. Следующий фактор риска, это злоупотребление алкоголем. Потребление спиртосодержащих напитков вызывает патологические изменения в клеточном составе системных органов. Следует помнить, что безопасных доз не существует. Здоровое питание, ограничивающее употребление в большом количестве жирной пищи, это ещё одно профилактическое действие, которое рекомендуется выполнять как взрослым, так и детям. Берегите себя и будьте всегда здоровы!

Острый панкреатит. Причины, механизм развития, симптомы, современная диагностика, лечение, диета после острого панкреатита, осложнения болезни

Часто задаваемые вопросы

Острый панкреатит – это острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, развивающееся в результате воздействия различных причин, в основе которого лежит агрессивное выделение активных ферментов поджелудочной железы, которые включают механизм переваривания собственной ткани, с последующим увеличением её размера в результате отёка и некроз (смерть) клеток, с формированием участков некроза (разрушения).

Острым панкреатитом чаще заболевают лица в возврате 30-60 лет. В последние несколько лет, количество лиц заболевших острым панкреатитом, возросло в 2-3 раза, это связанно со злостным употреблением алкоголя особенно плохого качества. Поэтому основной причиной заболевания, является алкоголь, который способствует развитию острого панкреатита алкогольной этиологии, составляет около 40% от всех острых панкреатитов. Около 20% острых панкреатитов, развиваются в результате заболеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь). Остальные острые панкреатиты, развиваются в результате травмы живота, токсическое воздействие различных лекарств (например: сульфаниламидные препараты), эндоскопические манипуляции, вирусные или инфекционные заболевания.

Механизм развития острого панкреатита

В норме в поджелудочной железе образуются неактивные ферменты, которые в дальнейшем выделяются в кишечник, активируются и переходят в активную форму, имеющие способность участвовать в переваривании углеводов, белков и жиров. Но при развитии острого панкреатита, в результате воздействия различных причин, ферменты поджелудочной железы активируются раньше, т.е. в самой железе, это приводит к включению механизмов переваривания, не в кишечнике, как в норме, а в железе, в результате чего переваривается собственная ткань. В результате токсического воздействия, активного фермента липазы (фермент переваривающий жиры) на клетки поджелудочной железы, происходит жировая дистрофия клеток. Активированный трипсин (фермент, переваривающий белки) приводит к различным химическим реакциям, которые сопровождаются отёком клеток поджелудочной железы, воспалением их и смертью.

В результате перечисленных реакций, поджелудочная железа увеличивается в размерах, в результате отёка, и формирование в её ткани, чётко выраженных очагов некроза (разрушенные, умершие клетки). Некроз сначала имеет асептический (без присутствия инфекции) характер, позже при присоединении инфекции, развивается гнойный некроз, и формирование гнойных очагов, которые разрешаются только хирургическим путём. Развитие гнойного некроза в поджелудочной железе, клинически проявляется в виде симптомов интоксикации.

Причины острого панкреатита

Основным механизмом для развития острого панкреатита служат, все причины, приводящие к развитию агрессивной выработки ферментов поджелудочной железы и их преждевременной активации:

  • Алкоголь;
  • Заболевания желчевыводящих путей, чаще желчнокаменная болезнь;
  • Нарушение режима питания (например: приём жирной пищи на голодный желудок);
  • Травмы живота;
  • Травмирование поджелудочной железы, в результате эндоскопических вмешательств;
  • Приём препаратов в токсических дозах и их воздействие на поджелудочную железу, например: Тетрациклин, Метронидазол и другие;
  • Эндокринные заболевания: например, гиперпаратиреоз с повышением уровня кальция в крови, приводит к отложению солей кальция в канальцах поджелудочной железы, повышения в них давления, в результате нарушения выделения поджелудочного сока, а дальше развитие острого панкреатита, по основному механизму описанному выше;
  • Инфекция (микоплазма, вирус гепатита и другие), оказывают прямое воздействие на ткань поджелудочной железы, с последующим гнойным некрозом, и развитием острого панкреатита;

Симптомы острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита

  • Может увеличиваться число лейкоцитов ( > 9*10 9 );
  • Увеличение скорости оседания эритроцитов (>15мм/ч);
  • Гематокрит 5,5 ммоль/л;
  • Снижение общего белка 7 ммоль/л;
  • Повышение мочевины > 8 ммоль/л (повышается в случае распространения патологического процесса на левую почку).
  1. Ионограмма, указывает на признаки обезвоживания в результате неукротимой рвоты:
  • Снижение уровня кальция 3Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в кровиБолее 350 МЕ/лУровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) в кровиБолее 250 МЕ/лСпустя 48 часовГематокрит (отношение объема эритроцитов к общему объему крови)Менее 10%Уровень кальция в плазме кровиМенее 2 ммоль/лМетаболический ацидоз (закисление крови)Уровень азота мочевины в кровиУвеличение на 1,8 ммоль/л по сравнению с уровнем, который был при поступленииПарциальное давление кислорода в кровиМенее 60 мм. рт. ст.Задержка лишней жидкости в организмеБолее 6 л

    Трактовка результатов:

    • Менее 3 баллов – легкое течение. Прогноз благоприятный. Вероятность гибели – не более 1%.
    • 3 – 5 баллов – тяжелое течение. Вероятность гибели 10-20%.
    • 6 баллов и более – тяжелое течение. Вероятность гибели 60%.

    Причины возникновения панкреатита

    Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, может появиться как у взрослых, так и у детей. Зная, от чего возникает заболевание, можно обезопасить себя и своих близких. Некоторые причины панкреатита не связаны с образом жизни человека, их развитие никак нельзя предотвратить. Но в большинстве случаев сделать это можно.

    Что происходит в организме

    Поджелудочная железа – это важный орган пищеварительной системы, располагающийся за желудком, примыкающий к двенадцатиперстной кишке. Принцип работы поджелудочной заключается в вырабатывании панкреатического сока с ферментами, которые принимают участие в пищеварительных процессах.

    Поджелудочная железа отвечает за выработку таких ферментов:

    • амилаза – отвечает за переработку крахмала в сахар;
    • липаза – расщепляет жиры;
    • трипсин – расщепляет белки;
    • инсулин, глюкагон и другие.

    Причины возникновения панкреатита связаны с нарушениями в процессе оттока панкреатического сока из поджелудочной в двенадцатиперстную кишку. Если выделенные ферменты задержались в поджелудочной железе, активизировались раньше времени, когда перерабатывать им еще ничего, то они начинают перерабатывать ткани органа.

    В результате тканевая оболочка поджелудочной железы разрушается, что приводит к началу воспалительного процесса. Если вовремя не начато лечение, начинают страдать ткани рядом расположенных органов, сосуды. Пораженная воспалением область постоянно увеличивается. Результатом воспаления поджелудочной железы бывают некрозы, в особенно тяжелых случаях – летальный исход.

    Почему происходит задерживание панкреатического сока? Его могут провоцировать различные причины, некоторые из них связаны с питанием, вредными привычками, другими факторами, происходящими по вине человека. Другие связаны с патологическими процессами, протекающими в организме.

    Внутренние причины

    Существует ряд причин, которые провоцируют развитие холецистита из-за неподвластных контролю людей факторов. Ими являются:

    • осложнение после операций, проведенных на желудке, желчном пузыре – чаще по вине врача или из-за несоблюдения показаний для периода реабилитации;
    • травмы в области живота – от обычного ушиба до серьезного ранения;
    • врожденные аномалии строения поджелудочной и/или двенадцатиперстной кишки, близлежащих органов;
    • развитие опухоли, увеличение объема которой уменьшается просвет протоков;
    • гормональные сбои – чаще встречаются у женщин, например, при климаксе, неправильном приеме оральных контрацептивов;
    • заболевания сосудов, печени, других внутренних органов.

    Важную роль также играет генетическая предрасположенность. Хотя сама по себе она не является причиной появления панкреатита, может послужить предрасполагающим к воспалению фактором.

    Внешние причины

    Чаще всего панкреатит появляется из-за внешних причин, связанных с образом жизни человека. Многими взрослыми людьми сознательно пренебрегаются правила правильного питания, отказ от вредных привычек.

    Основные внешние причины, по которым воспаляется поджелудочная железа, это:

    • Частое употребление алкоголя. Эта причина считается самой главной. По статистике более чем в 40% случаев развития панкреатита у мужчин, связаны с частым употреблением спиртного. Когда алкоголь попадает в организм, он способствует увеличению концентрации ферментов в панкреатическом соке. В результате он начинает переваривать «самого себя», не успевая попасть в двенадцатиперстную кишку.
    • Неправильное питание. Привычка кушать жирное, жареное, копчености, другую вредную пищу провоцирует воспаление поджелудочной железы. Играет роль не только выбор продуктов, но также режим приема пищи. Вредными привычками являются: кушать всухомятку, в разное время, поздно ночью, переедать, недоедать.
    • Длительный прием лекарственных средств. Если человек назначает сам себе прием сильнодействующих препаратов, например, обезболивающих, он не может контролировать их действие на внутренние органы. Особенно это касается гормональных препаратов, в приеме которых важно соблюдать не только дозировку, но и схему применения.

    Врачи выделяют еще один предрасполагающий фактор к развитию панкреатита – психологические причины. К ним относятся сильные стрессы, нервные потрясения, затяжная депрессия, другие проблемы. На фоне нестабильного психического здоровья многие заболевания пищеварительной системы развиваются более интенсивно.

    У детей

    Панкреатит у детей требует срочного внимания со стороны родителей и врачей. Диагностикой и изучением заболевания занимается детский гастроэнтеролог. Практически все причины, способные провоцировать воспаление поджелудочной у взрослых, встречаются также у детей, некоторые из них замечены особенно часто. К ним относятся:

    • перенесенные травмы, в том числе внутриутробные;
    • перенесенная операция, связанная с врожденной патологией органов ЖКТ;
    • наследственность;
    • аллергия на пищевые продукты;
    • врожденные хронические заболевания (в качестве осложнения).

    Нарушения функций пищеварения у детей требуют особенно внимательного отношения. Органы ЖКТ полностью формируются в подростковом возрасте, поэтому у малышей уязвимы больше, чем у взрослых. Хотя иногда установить причину детского панкреатита невозможно, важно вовремя обратиться к врачу за подбором лечения.

    Симптомы острой и хронической формы, лечение

    Острый или реактивный панкреатит характеризуется ярко выраженными симптомами, ухудшающимся общим самочувствием. Признаки схожи с выраженной интоксикацией. Основные симптомы реактивного панкреатита – это:

    • сильный болевой синдром, очаг которого появляется в подреберьях;
    • приступы боли появляются после приема пищи, затем все чаще, со временем носят постоянный характер;
    • тошнота, рвота – в рвотных массах заметно наличие желчи;
    • отсутствие аппетита;
    • увеличение температуры тела до 37–38 градусов, упадок сил;
    • проблемы со стулом – чаще понос, реже запоры;
    • изжога, отрыжка, ощущение сухости во рту;
    • скачки артериального давления, повышенный пульс;
    • повышенная потливость.

    Хронический панкреатит имеет менее выраженные симптомы, чем острый. Если больной следит за питанием, соблюдает другие рекомендации лечащего врача, обострения удается избегать на протяжении длительного времени. Возникает оно обычно после приема алкоголя, употребления жирной пищи.

    Симптомы обострения хронической формы заболевания схожи с симптомам острой. Наиболее ярко выраженными из них являются:

    • резкое снижение массы тела;
    • постоянная боль в верхней части живота, обостряющая после еды;
    • вздутие живота;
    • метеоризм;
    • постоянная изжога, икота, отрыжка;
    • нарушения стула, в том числе хроническая диарея;
    • быстрая утомляемость, упадок сил (как следствие обмена белков, жиров, углеводов).

    Обострение хронической формы может развиваться внезапно. Больным таким видом панкреатита желательно иметь дома запас медикаментов первой помощи, назначенных лечащим врачом.

    Метод лечения панкреатита выбирается в зависимости от симптоматики, выраженности заболевания. При остром воспалении требуется обязательная госпитализация пациента. При тяжелом течении воспаления, запущенной форме заболевания, назначается хирургическое вмешательство.

    Медикаментозная терапия включает в себя применение препаратов нескольких групп:

    • цитостатики – для уменьшения воспалительного процесса;
    • антисекреторные – блокируют выработку ферментов поджелудочной железы;
    • обезболивающие и спазмолитики – для устранения болевого синдрома;
    • антибиотики;
    • препараты для снижения интоксикации, обычно вводятся внутривенно.

    Диетотерапия – важная часть лечения панкреатита, она помогает быстрее нормализовать работу поджелудочной железы, ускорить прохождение воспалительного процесса. Назначается она не сразу, а спустя 1–5 суток с момента диагностирования заболевания. До этого момента требуется абсолютное голодание. На стадии ремиссии при хроническом панкреатите, правила диеты немного изменяются, она становится не такой строгой.

    Таким образом, причинами панкреатита у взрослых и детей могут быть разные факторы. Некоторые из них относятся ко внешним – происходят по вине человека, другие – ко внутренним, связанные с патологическими процессами в организме. Важно вовремя распознать симптомы воспаления поджелудочной железы, чтобы сразу подобрать подходящее лечение.

    Острый панкреатит

    Острый панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Симптомы острого панкреатита: острая, нестерпимая боль в области живота. В зависимости от того, какая часть железы воспалена, локализация боли возможна в правом или в левом подреберье, в подложечной области, боль может быть опоясывающей. Хронический панкреатит сопровождается потерей аппетита, нарушением пищеварения, острыми болями (как при острой форме), возникающими после употребления жирной, острой пищи или алкоголя.

    МКБ-10

    Общие сведения

    Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы. По характеру течения панкреатит разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит занимает третье место среди заболеваний брюшной полости острого течения, требующих лечения в хирургическом стационаре. Первое и второе место занимают острые аппендицит и холецистит.

    Согласно данным мировой статистики, в год острым панкреатитом заболевает от 200 до 800 человек из миллиона. Это заболевание чаще встречается у мужчин. Возраст больных колеблется в широких пределах и зависит от причин развития панкреатита. Острый панкреатит на фоне злоупотребления алкоголем возникает в среднем в возрасте около 39 лет, а при панкреатите, ассоциированном с желчекаменной болезнью, средний возраст пациентов – 69 лет.

    Причины

    Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

    • злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);
    • желчекаменная болезнь;
    • инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);
    • травмы поджелудочной железы;
    • хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;
    • прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу (медикаментозный панкреатит);
    • врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;
    • воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

    Патогенез

    В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

    Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК. Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

    Классификация

    Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

    1. легкая форма протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;
    2. тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).

    Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

    • острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;
    • панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции и развитием гнойного панкреатита повышается вероятность летального исхода);
    • острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);
    • панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

    Симптомы острого панкреатита

    Характерные симптомы острого панкреатита.

    • Болевой синдром. Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.
    • Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.
    • Повышение температуры тела.
    • Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

    Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

    Осложнения

    Опасность острого панкреатита заключается в высокой вероятности развития тяжелых осложнений. При инфицировании воспаленной ткани железы бактериями, обитающими в тонком кишечнике, возможен некроз участков железы и возникновение абсцессов. Это состояние без своевременного лечения (вплоть до хирургического вмешательства) может закончится летальным исходом.

    При тяжелом течении панкреатита может развиться шоковое состояние и, как следствие, полиорганная недостаточность. После развития острого панкреатита в ткани железы могут начать формироваться псевдокисты (скопления жидкости в паренхиме), которые разрушают структуру железы и желчных протоков. При разрушении псевдокисты и истечении ее содержимого возникает асцит.

    Диагностика

    Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.

    • Биохимия крови. При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе крови обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.
    • Биохимия мочи. Проводят определение концентрации ферментов в моче. При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы мочи.
    • Инструментальные методы. Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

    Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

    • острым аппендицитом и острым холециститом;
    • перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);
    • острой кишечной непроходимостью;
    • острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);
    • острый ишемический абдоминальный синдром.

    Лечение острого панкреатита

    При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

    Терапевтические меры:

    • новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;
    • голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;
    • дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);
    • необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;
    • дезинтоксикационная терапия;
    • антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

    Хирургическое лечение

    Хирургическая тактика показана в случае выявления:

    • камней в желчных протоках;
    • скоплений жидкости в железе или вокруг нее;
    • участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

    К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

    К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения. Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

    Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

    Прогноз и профилактика

    Прогноз при остром панкреатите зависит от его формы, адекватности терапии и наличия осложнений. Легкая форма панкреатита обычно дает благоприятный прогноз, а при некротических и геморрагических панкреатитах высока вероятность летального исхода. Недостаточное лечение и несоблюдение врачебных рекомендаций по диете и режиму могут привести к рецидивам заболевания и развитию хронического панкреатита.

    Первичной профилактикой является рациональное здоровое питание, исключение алкоголя, острой, жирной обильной пищи, отказ от курения. Острый панкреатит может развиться не только у лиц, регулярно злоупотребляющих алкоголем, но и как следствие однократного приема спиртосодержащих напитков под жирную, жареную и острую закуску в больших количествах.

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector