1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Тройная терапия вирусного гепатита с

Тройная терапия вирусного гепатита С

Телапревир (Иинсиво, Incivek) и Боцепревир (Виктрелис, Victrelis) – новые возможности противовирусного лечения

Стандартная противовирусная терапия препаратами интерферона и рибавирина за последние годы спасла жизнь огромному количеству пациентов с вирусным гепатитом С. Эффективность препаратов используемых при стандартном лечении позволила объявить вирусный гепатит излечимым заболеванием. Однако, далеко не все пациенты могут получить полное выздоровление. Результат зависит от давности заболевания, степени поражения печени на момент обращения к врачу-гепатологу, пола, возраста, генотипа интерлейкина 28В, генотипа вируса.

Наиболее проблемными группами для лечения являются пациенты с генотипом вируса 1, с циррозом печени, а также пациенты, не ответившие на терапию или после успешного лечения получившие рецидив.

Именно для таких пациентов продолжается поиск новых препаратов, дающих и этим категориям больных надежду на выздоровление.

Как результат огромной научной работы в течение 20 лет, на фармацевтическом рынке появились новые препараты прямого противовирусного действия, ингибиторы протеаз — Телапревир (ИНСИВО) И Виктрелис (БОЦЕПРЕВИР). Они разрешены в 76 странах мира, во многих странах включены в программу госзакупок.

Оба препарата зарегистрированы в России и их можно приобрести в специализированных аптеках.
В условиях клинических испытаний при рандомизированном отборе пациентов по полу и возрасту и с определёнными критериями включения и исключения из испытания получены многообещающие данные. В особенности это важно для достаточно тяжелых случаев уже сформированного цирроза, а также для пациентов, ранее не ответивших на стандартную терапию препаратами интерферона и рибавирина.

Исследования показали, что важным предиктором ответа на ПВТ является интерлейкин 28В. Генотип СС характеризуется более высокой частотой достижения УВО, чем СТ или тем более ТТ у ранее нелеченых пациентов с ХГС и генотипом 1. Лечение Телапревиром (ТП) позволило констатировать практически одинаково высокую частоту ответа на лечение независимо от варианта полиморфизма IL28В как у ранее не получавших терапию, так и с неэффективной терапией. Таким образом, Телапревир позволяет преодолеть генетический барьер, мешающий достижению эффекта у пациентов со стандартной ПВТ.

В 5 клинических исследованиях препарата Телапревир получена авиремии на 4-й недели терапии, что является сильнейшим предиктором достижения УВО (устойчивого вирусологического ответа) при всех схемах применения телапревира. При этом 57 % пациентов из них никак не реагировали на предшествующую терапию («неответчики), у 36 % был рецидив, у 7 % — вирусологический прорыв. Частота рецидивов была на 20 % ниже у пациентов, получавших телапревир. Отмечено, что в зависимости от ответа к 12-й неделе ПВТ можно сократить до 24 недель при сохранении одинаково высоких шансов на получение УВО. У пациентов с циррозом печени, ранее не получавших ПВТ, частота УВО составила 62-92 %.

Основными побочными эффектами лечения ТП были диарея, тошнота, слабость, сухость кожи. Появление сыпи отмечено в 46-63 %. Частота отмены лечения из-за этих побочных действий составила 3-11 %.

Использование ТП и иных ингибиторов протеаз может вызвать мутацию HCV с формированием резистентности к препарату. В таких случаях следует прекратить терапию и через несколько недель после отмены возможно проведение повторного лечения. Генетический анализ выявил возможность перекрестной резистентности, изменяющей чувствительность как к ТП, так и к боцепревиру.

Телапревир – оральный препарат, назначается пациентам с 1-м генотипом HCV по 750 мг три раза в день во время еды с достаточным количеством жира. Для впервые леченых пациентов и пациентов с предшествующим рецидивом болезни продолжительность приема ТП составляет 12 недель при условии, что уровень HCV-РНК становится неопределяемым с 4-ой недели и сохраняется таким до 12 недели. В таких случаях продолжительность терапии будет составлять еще 12 недель интерфероном и рибавирином. Общая продолжительность лечения – 24 недели.

Для пациентов с предшествующим частичным ответом или «неответчиков» продолжительность последующей после ТП терапии составляет 36 недель (интерферон и рибавирин). Общая продолжительность терапии – 48 недель.

У пациентов с циррозом печени независимо от результата предшествующей терапии продолжительность ПВТ после терапии ТП должна составлять 36 недель. Препарат не рекомендован с циррозом печени класса В и С по Child-Pough.

Клинические испытания Виктрелиса, в том числе в России, показали увеличение эффективности (получения УВО) в 1.7 раз у пациентов, не получавших ранее терапию стандартными препаратами (двойная терапия — ДТ), и в 3 раза у «не ответчиков».

В реальной практике вне испытаний, ожидаемые результаты увеличения эффективности лечения у всех групп составляет около 40-50 %, а при циррозе и фиброзе F3 – 55 %.

Рекомендована доза препарата 800 мг , принимается перорально 3 раза в день с едой. Прием препарата без еды может сопровождаться снижением его эффективности вследствие недостаточной его концентрации в крови.

Длительность терапии препаратом Виктрелис определяется в зависимости от вирусологического ответа через 8, 12 и 24 недели. Для всех пациентов с циррозом печени и пациентов с нулевым ответом на предшествующую терапию рекомендована длительность терапии 48 недель, из них первые 4 недели препаратами пегилированых интерферонов и рибавирина (двойная терапия) с последующей тройной терапией 44 недели в комбинации с Виктреликс.

Длительность тройной терапии у не леченых пациентов без цирроза после первых 4 недель двойной терапии в случае раннего ответа должна составлять не менее 24 недель.

В случае позднего ответа общая длительность терапии составляет 48 недель: после первых 4 недель двойной терапии, тройная терапия до 28 недель и затем продолжается двойная терапия с 28 по 48 неделю.

Тройная терапия должна быть прекращена, если содержание вируса в крови через 12 недель лечения составит >100 МЕ/мл, а также, если через 24 недели есть определяемый уровень HCV-РНК в крови.

Побочные действия препарата Виктрелис изучены в клиническом исследовании с участием 1500 пациентов. Наиболее распространенными нежелательными реакциями были анемия, бронхит, поражение щитовидной железы (гипотериоз). Кроме того, наблюдали нарушение липидного обмена, расстройства сна, внимания, памяти. Реже были выражены кашель, отдышка, стоматит, мышечные спазмы, боли в костях, снижение массы тела.

Индивидуальная реакция пациента на тройную терапию может различаться.

Исходя из экономических реалий, Тройную терапию следует назначать в первую очередь пациентам с рецидивом после предшествующей терапии или пациентам с компенсированным циррозом, не получавшим ранее лечения.

ТЕЛАПРЕВИР И ВИКТРЕЛИС – первые зарегистрированные препараты прямого противовирусного действия. Нам только предстоит на собственном опыте с пациентами из реальной жизни, а не специально подобранными для клинических испытаний, всесторонне изучить их клиническую эффективность, оценить частоту развития побочных эффектов, выработать тактику их коррекции.

Много лет назад такие же проблемы стояли перед нами, когда мы начинали лечение пегилированными препаратами интерферона и рибавирином. Теперь понятно, что побочные действия не являются критичными и ими можно управлять.

Появление таких препаратов, как ТЕЛАПРЕВИР И ВИКТРЕЛИС, может существенно изменить ситуацию с противовирусным лечения, значительно сократив сроки лечения и повысив его эффективность. Значительно большее число пациентов сможет надеяться на полное выздоровление

Обследование для назначения лечения гепатита С

  1. Полное обследование вируса гепатита С (генотип и вирусная нагрузка);
  2. Анализы на вирус гепатита В для того, чтобы сделать прививку, если позволят результаты анализов;
  3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия, ФиброМакс, фибротест);
  4. Анализы для исключение противопоказаний для назначения терапии: клинический анализ крови, гормоны и УЗИ щитовидной железы, аутоиммунные антитела;
  5. Для пациентов старше 40 лет назначается обследование сердца, сосудов и дыхательной системы.

Обследование проводится в день обращения и занимает около 2-х часов. Ориентировочнпя стоимость обследования 25000 руб (может изменяться при наличии у Вас уже сделанных анализов либо при необходимости других анализов дополнительно к стандартному обследованию).

Запишитесь на бесплатную консультацию для назначения обследования.

Лечение интерферон + ингибиторы

Тройная терапия предусматривает добавление к стандартной противовирусной терапии третьего компонента. Этот компонент, как правило, ингибитор протеазы или полимеразы вируса гепатита С. Данный компонент, в отличие от интерферона, пр предназначен для орального применения и бладает прямым действием на вирус либо на его репликацию. При применении ингибиторов лечение проводится по принципу «ответ-ориентированной терапии», то есть срок применения препарата зависит от скорости исчезновения вируса из крови.

Как показали исследования, включение ингибиторов протеазы/полимеразы повышает эффективность лечения «трудных» больных с первым генотипом вируса (как ранее неудачно леченных, такbи нелеченых «наивных» больных), а также позволяет вылечить пациентов с генотипами 2 и 3 без применения интерферона.

Внимание! Указанные схемы лечения применялись в 2013 -2015 годах и на сегодня не являются актуальными!

На сегодня утверждены к применению следующие ингибиторы протеазы: Victrelis ® (Боцепревир), Инсивек (Телапревир, Incivo) (ингибиторы первого поколения), Совриад (симепревир)(второе поколение) и ингибитор РНК-полимеразы Sovaldi (Софосбувир).

Victrelis (действующее вещество — боцепревир) применяется в составе стандартной противовирусной терапии пегинтерфероном и рибавирином у взрослых пациентов с первым генотипом вируса с компенсированным заболеванием печени, включая цирроз печени, ранее не получавших лечения или тех, кто не ответил на предыдущую двойную терапию. Боцепревир, как и телапревир показали хорошие результаты в клинических исследованиях, однако отличались высокой частотой и выраженностью побочных эффектов. Учитывая это и очень высокую стоимость, применение, например, Инсивек (телапревир) в США ставится под сомнение в пользу Совалди (софосбувира).

Эффективность лечения (процент достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО)) по результатом клинических исследований составила: у нелеченых пациентов 63 — 66%, у пациентов с предшествующим рецидивом (возврат вируса во время или после терапии) 69-75%, для пациентов с предшествующим частичным ответом (снижение концентрации вируса, но не удаление его из крови) 40-52% и 38% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.

Боцепревир назначается в течение 24 — 44 недель в дозе 800 мг три раза в день (каждые 7-9 часов вместе с едой) в комплексе с пегилированным интерфероном α-2а или α-2в и рибавирином. Этому лечению предшествует 4-х недельный вводный период в течение которого пациенты получают только пегилированный интерферон и рибавирин. Доза пегилированного интерферона и рибавирина рассчитывается аналогично тому, как это указано выше при описании двухкомпонентной терапии. Для пациентов без цирроза печени тройная терапия с включением боцепревира начинается с 4-х недельного вводного периода применения пегилированного интерферона и рибавирина. Затем к терапии добавляется боцепревир. Если через 8 недель терапии РНК ВГС не определяется, длительность курса лечения может быть сокращена и составляет 28 недель, включая вводный период. Если через 8 недель лечения РНК ВГС определяется, тройная терапия проводится до 28 недель лечения (согласно дизайну исследования SPRINT2), затем боцепревир отменяется и до 48 недель продолжается терапия пегинтерфероном и рибавирином.

Курс лечения по тройной схеме (с включением боцепревира) для пациентов с циррозом печени составляет 48 недель, включая 4 недели вводного периода терапии пегинтерфероном и рибавирином. Прекращение терапии с включением боцепревира необходимо в том случае, если уровень РНК ВГС составляет ≥ 100 МЕ/мл на 12-й неделе лечения либо определяется в любой концентрации на 24-й неделе лечения. Прекращение лечения тройной схемой подразумевает отмену всех трех препаратов: боцепревира, пегилированного интерферона и рибавирина.

Таблица 1. Определение продолжительности лечения Victrelis

Если у пациента уровень HCV-RNA на 12-й неделе больше или равен 100 МЕ / мл или обнаруживается на 24-й неделе, нужно завершить лечение.

Уровень HCV-РНК в плазме измеряется с помощью анализатора Roche COBAS ® TaqMan ®

с нижним пределом количественного определения 25 МЕ / мл.

Эффективность лечения (процент достижения УВО) составляет 63 — 66% для нелеченых пациентов, 69-75% — для пациентов с предшествующим рецидивом, 40-52% — для пациентов с предшествующим частичным ответом и 38% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения.

Инсивек (Телапревир, Incivo) – это препарат орального применения с прямым действием на фермент протеазу, который участвует в жизненном цикле вируса гепатита С. Инсивек предназначен для больных с хронической HCV-инфекцией, с первым генотипом, включая цирроз печени как леченных, так и не проходивших лечение. Инсивек принимается в дозе 750 мг три раза в день, каждые 7 — 9 часов вместе с едой в течение первых 12 недель лечения в составе стандартной двойной терапии, затем 12 недель — прием телапревира прекращается, и в течение последующих 12 или 36 недель пациенты принимают только терапию пегинтерферона с рибавирином. Применение Инсивек позволит сократить терапию до 24 недель пациентам без цирроза печени, у которых вирус не определяется на 4-й и 12-неделях лечения. Остальные пациенты должны пройти 48-недельный курс. Терапия прекращается, если после 4 или 12 недель лечения количество вируса в плазме выше 1000 Me/мл. При включении в телапревира УВО составляет 74 — 79% для нелеченных пациентов, 84-88% — для пациентов с предшествующим рецидивом, 56-61% — для пациентов с предшествующим частичным ответом и 29-33% — при отсутствии какого-либо ответа в процессе предшествующего лечения

Совриад® (действующее вещество симепревир) – оральный препарат, ингибитор протеазы вируса гепатита С NS3/4A второго поколения, играющей ключевую роль в репликации вируса. Применяется для лечения взрослых пациентов с хронической HCV-инфекцией, имеющих первый генотип вируса с компенсированным заболеванием печени (включая цирроз печени), ранее не получавших лечение или у которых предшествующее лечение стандартной противовирусной терапией было неэффективным..

Препарат назначается в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином и принимается в дозе одна капсула (150 мг) внутрь 1 раз в день во время еды. Продолжительность лечения симепревиром в комбинации с пегинтерфероном и рибавирином составляет 12 недель, но для «трудных» пациентов продолжительность лечения может быть увеличена.

Таблица 2. Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Совриад в комбинации с пэгинтерфероном альфа и рибавирином

Уровень HCV-RNAРекомендации
Результат 4-я неделяРезультат 8-я неделя
Ранее нелеченные пациентыНе определяетсяНе определяетсяПродолжать трехкопонентную терапию до 28 недель
ОпределяетсяОпределяетсяПродолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель
Пациенты, частично ответившие на предыдущую терапию или получившие рецидивНе определяетсяНе определяетсяПродолжать трехкопонентную терапию до 36 недель
ОпределяетсяОпределяетсяПродолжить трехкомпонентную терапию до 36 недель, затем пегинтерферон плюс рибавирин до 48 недель

Аннотация

Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин смертности во всем мире. Он может протекать в различных формах: как хронической, так и в виде острой инфекции. Кроме того, по примерным подсчетам, среди 80% пациентов инфицированных ВГС развивается хроническая форма заболевания, при этом у 15–30% развиваются множественные осложнения со стороны печени, в частности цирротические изменения или гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК).

Ранее, в качестве стандартного лечения, широко использовалась терапия на основе интерферона, которая была ассоциирована с низкой эффективностью и обладала негативным профилем безопасности, в то же время недавно внедренные в медицинскую практику схемы лечения без применения интерферона на основе противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) способны обеспечить устойчивый вирусологический ответ (УВО) в 95% пациентов. Безусловно, новые лекарственные средства и их совокупные свойства все еще не изучены должным образом, но совокупные данные весьма обнадеживают. В настоящее время имеется минимальный клинический опыт относительно подбора эффективного варианта лечения подходящего для тройной инфекции, то есть одновременное присутствие вирусного гепатита B (ВГB), ВГС и вируса гепатита E (ВГЕ).

В данной статье мы предлагаем хорошо переносимую схему лечения на основе софсобувира для пациентов инфицированных ВГB, ВГС и ВГЕ. Лечение софсобувиром, даклатасвиром, рибавирином и тенофовиром длительностью 12 недель привело к устойчивому вирусологическому ответу (УВО) и элиминации популяции ВГB, ВГС и ВГЕ у пациента с сопутствующим сахарным диабетом и бронхиальной астмой.

Введение

В эндемичных районах, таких как Пакистан, вирусный гепатит, в особенности ВГВ и ВГС, представляют собой серьезную проблему для системы общественного здравоохранения, главным образом в связи с отсутствием надлежащей безопасной медицинской практики, нарушения мер асептики и антисептики, что образует множество ятрогенных путей передачи инфекции. Было подсчитано, что 400 миллионов человек являются носителями ВГB, из которых 75% находятся в западной части Тихого океана и Азии. Ежегодно 1,4 миллиона человек умирают от цирроза печени, вызванного вирусным гепатитом. Существует пять основных типов вирусов гепатита: A, B, C, D и E. Вирус гепатита А (ВГА) и вирус гепатита Е (ВГЕ) передаются орально-фекальным путем, в то время как ВГB, ВГС и HDV преимущественно гемоконтактные инфекции.

Пациенты, инфицированные ВГB и ВГС, подвергаются существенно большему риску развития цирроза печени и ГЦК, по сравнению с моноинфекцией. В течение последнего десятилетия лечение ВГС эволюционировало от схем основанных на различных формах интерферона до различных комбинаций ПППД с пероральным приемом, которые включают в себя ингибиторы протеазы NS3, эффективные для 1, 4, 5 и 6 генотипов ВГС, ингибиторы NS5A для 1-6 генотипа ВГС и ингибиторы 1, 2, 3 и 4 NS5B для генотипа. Согласно предыдущим исследованиям, пациенты с коинфекцией ВГB/ВГС имели минимальный уровень ответа на терапию, проводимую интерфероном.

Несмотря на то, что ПППД существенно улучшили качество и результативность лечения ВГС, сообщалось о случаях реактивации ВГB у пациентов с коинфекцией ВГB/ВГС. Повышение уровня АЛТ также наблюдалось у пациентов с коинфекцией ВГB/ВГС после элименации ВГС. Кроме того, коинфекция ВГЕ вызывает значительное повышение активности АЛТ и АСТ. Предыдущие исследования не указывают на оптимизированный вариант лечения для тройной инфекции ВГB, ВГС и ВГЕ. В данном обзоре клинического случая мы представляем вашему вниманию вариант хорошо переносимой и эффективной схемы лечения, которая привела к быстрому клиренсу всех трех вирусов гепатита у пациента с сопутствующим сахарным диабетом и бронхиальной астмой.

Описание клинического случая

В государственную больницу сектора Лахора (Пакистан) службой экстренной медицинской помощи был доставлен 72-летний мужчина, у которого на протяжении месяца наблюдалась желтизна кожных покровов и склер, тошнота, рвота и выраженная астения. При дальнейшем выяснении, анамнез был отягощен длительным течением бронхиальной астмой и сахарным диабетом. При первичном осмотре и физикальном обследовании мы наблюдали температуру тела 98 °F (36,6 °C), артериальное давление 110/70 мм рт.ст., частоту пульса 73/мин и дыхания 20/мин. Соответствующие лабораторные данные показали значения АЛТ 1977 Ед/л, АСТ 1305 Ед/л, АЛП 129 Ед/л и общий билирубин 35,28 мг/дл.

Было произведено исследование на выявление всех видов вирусных гепатитов с использованием автоматизированной системы ПЦР диагностики Cepheid SmartCycler II Thermal Cycler в режиме реального времени. Установлено, что вирусная нагрузка ДНК ВГВ составляет 3,9*10Е4 МЕ/мл, а уровни РНК ВГС и РНК ВГЕ 4,6*10Е6 и 3,75*10Е3 МЕ/мл соответственно. Компьютерная томография (КТ) брюшной полости показала увеличение селезенки и печени с умеренным асцитом. Согласно результатам пункционной биопсии печени, морфология была признана нормальной

Диагноз «цирроз вирусной этиологии» был поставлен на основании клинической картины и высокого уровня микросомальных антител. У данного пациента был определен 1А генотип ВГС, B и D генотипы ВГВ. Во время пребывания в стационаре был назначен Инсулин, Зопент (20 мг), Мотилиум (10 мг), Гепа Мерц, Дюфалак (10 мл) и небулайзер с Кленилом длительностью 15 суток, которые в последствии были отменены в связи с достижением положительного результата и стабилизации состояния пациента. В течение следующих 12 недель пациенту проводили лечение гепатита по схеме: Тенофовир (300 мг), Даклатасвир (600 мг), Софосбувир (400 мг) и Рибавирин.

В течение первых четырех недель пациент демонстрировал низкую динамику снижения вирусной нагрузки ВГB, тогда как произошла элиминация ВГЕ, а значение ВГС демонстрировало тенденцию к быстрому снижению вирусной нагрузки. В последующем, пациент достиг точки в которой вирусная нагрузка ВГB и вирусная нагрузка ВГС была ниже нижнего предела количественного определения нашего оборудования, т. е. менее 25 МЕ/мл на 12 неделе (таблица 1).

Таблица 1. Качественное определение вирусной нагрузки и достижение УВО48

После завершения лечения, находясь на диспансерном наблюдении, пациент регулярно посещал наш лабораторный центр молекулярной диагностики и исследований в секторе Лахор для проведения рутинных исследований. В свою очередь, мы отметили, что спустя 48 недель после завершения лечения, пациент все еще демонстрировал стойкую авиремию в отношении тройной инфекции. Динамика вирусной нагрузки пациента в ответ на лечение показана на рис. 1.

Данный клинический случай отчетливо демонстрирует, что редкие варианты тройной инфекции вирусами гепатита (ВГС, ВГB и ВГЕ) в совокупности с циррозом печени и отягощенным анамнезом могут успешным образом поддаваться терапии без применения устаревших схем на основе интерферона.

Современные европейские рекомендации по лечению пациентов с вирусными гепатитами не определяют ни одного варианта лечения тройной инфекции. Несмотря на несколько исследований сообщавших о реактивации ВГB среди ВГB/ВГС-коинфицированных пациентов, отсутствуют однозначные доказательства данной проблемы, а механизм реактивации ВГB после лечения Софосбувиром все еще неизвестен. В отличие данных, отмеченных ранее различными авторами, это тематическое исследование и клинический случай определяет вариант потенциально эффективной, оптимальной и хорошо переносимой схемы лечения для пациентов с тройной инфекцией.

Вывод

Современная литература и различные источники подчеркивает озабоченность вопросом реактивации ВГB после успешной элиминации ВГС с использованием ПППД, при этом тяжесть проявлений при реактивации может варьировать от бессимптомного состояния до фульминантной печеночной недостаточности. Настоящее тематическое исследование и описание клинического случая показывает, что можно проводить успешное лечение тройной инфекции ВГB, ВГС и ВГЕ при помощи схемы с применением Софсобувира, Даклатасвира, Рибавирина и Тенофовира без риска реактивации ВГB.

Источник:

«Successful treatment of HBV, HCV, & HEV, with 12-week long use of tenofovir, sofosbuvir, daclatasvir, and ribavirin: A case report»

Journal of Infection and Public Health

Available online 21 June 2019

Автор:

Department of Life Sciences, School of Science, University of Management and Technology, C-II, Johar Town, Lahore, Pakistan

Тройная терапия при хроническом гепатите C: реальные успехи

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ингибиторы протеазы, тройная терапия, телапревир, боцепревир, устойчивый вирусологический ответ

Еще 10 лет назад хронический гепатит C считался заболеванием, трудно поддающимся лечению. Благодаря внедрению новых схем терапии частота устойчивого вирусологического ответа (УВО) значительно возросла. В частности, особую роль сыграл переход от монотерапии интерфероном-альфа к комбинированной терапии пегилированным интерфероном-альфа (ПЭГ-ИНФ-альфа) и рибавирином. Комбинация ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирина является стандартом противовирусной терапии (ПВТ) у пациентов с хроническим гепатитом C. Длительность терапии – 16–48 недель в зависимости от генотипа вируса. Эффективность в виде достижения УВО составляет в среднем 42–52% у пациентов с 1 генотипом вируса гепатита С (HCV) и 76–82% – у пациентов с 2 и 3 генотипами [1, 2]. К недостаткам ПВТ можно отнести недостаточную эффективность, особенно у пациентов с 1 генотипом, и длительный курс лечения (при 1 генотипе – 24–48 недель, при 2 и 3 генотипах – 16–24 недели).

В 2011 г. Агентство по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (United States Food and Drug Administration, FDA) и Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency, EMA) одобрили для клинического применения препараты прямого противовирусного действия – ингибиторы протеазы HCV – телапревир и боцепревир – для лечения хронического гепатита C у больных, инфицированных 1 генотипом HCV. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что у таких пациентов тройная терапия достоверно более эффективна по сравнению со стандартной ПВТ. Кроме того, тройная терапия – единственная альтернатива для пациентов с неэффективной предшествующей ПВТ.

Тройная терапия сложна как для пациента, так и для лечащего врача. От стандартной ПВТ тройную терапию отличают повышение эффективности лечения, сокращение сроков ПВТ, набор благоприятных предикторов УВО (до сегодняшнего дня продолжает уточняться), строгие правила отмены, при нарушении которых возникает риск развития резистентности к ингибиторам протеазы, риск лекарственных взаимодействий, дополнительные нежелательные явления.

Главное преимущество тройной терапии – повышение эффективности и сокращение сроков ПВТ при использовании принципа «терапия по ответу». Результаты множества опубликованных РКИ демонстрируют увеличение частоты УВО в группах пациентов, не получавших ранее лечения. Кроме того, частота УВО возрастала при неэффективности предшествующей терапии [2–5]. Основываясь на результатах РКИ II и III фазы применения боцепревира или телапревира в схемах тройной терапии, можно судить о достоверном повышении УВО как минимум на 20–25% (табл. 1).

В ряде исследований выявлена зависимость УВО от полиморфизма гена IL28В и обозначен круг пациентов с заведомо низкой вероятностью достижения УВО. Так, среди представителей европеоидной расы частота УВО составила 69, 33 и 27% в группах генотипов СС, СТ, ТТ соответственно, среди пациентов негроидной расы – 48, 15 и 13%. При анализе показателей пациентов, не получавших ранее лечения, выявлено существенное увеличение частоты УВО при тройной терапии в группах «неблагоприятного» варианта полиморфизма гена IL28В. В исследовании III фазы SPRINT-2 частота достижения УВО составила 80, 71 и 59% в группах генотипов СС, СТ и ТТ, по результатам исследования ADVANCE – 90, 71 и 73% у пациентов с генотипами СС, СТ, ТТ соответственно. Эти данные позволяют рекомендовать тройную терапию пациентам, ранее не получавшим лечения, в зависимости от наличия «неблагоприятного» варианта полиморфизма гена IL28В (табл. 2).

Данные исследований ADVANCE и SPRINT-2 демонстрируют снижение эффективности стандартной терапии по мере прогрессирования фиброза. Так, согласно результатам SPRINT-2, частота достижения УВО при стандартной терапии составила 38% [6], по данным ADVANCE – 49% при 0–2-й степени фиброза и 36% – при 3-й и 4-й степени. В то же время эффективность тройной терапии была существенно выше: у пациентов с выраженным фиброзом частота УВО при использовании боцепревира достигла 52% (рис. 1), телапревира – 66% (рис. 2). Несмотря на различия в схемах применения, группы тройной терапии сопоставимы по эффективности. Частота достижения УВО достоверно выше по сравнению с контрольной группой пациентов, получавших только ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирин.

Такая же закономерность прослеживается в группах с выраженным фиброзом у пациентов с неэффективной предшествующей ПВТ (нон-респондеры). Для обсуждения результатов исследований II и III фазы с применением препаратов боцепревир и телапревир нон-респондеров целесообразно разделить на три группы:

  • первая – рецидив: неопределяемая HCV PHK по окончании стандартной терапии, но обнаружение HCV PHK в период наблюдения;
  • вторая – частичный вирусологический ответ: при снижении виремии на 2 log10 и более в течение 12 недель терапии, но при этом неопределяемый уровень HCV PHK не достигнут;
  • третья – нулевой ответ: при снижении HCV PHK менее 2 log10 к 12-й неделе терапии.

В исследовании RESPOND-2 (рис. 3) продемонстрировано влияние исходной стадии фиброза на достижение УВО при двойной терапии. В группе сравнения (при двойной терапии) частота достижения УВО составила 13–23% в зависимости от варианта вирусологического ответа, при тройной терапии – 68% [7].

При анализе результатов исследования REALIZE (телапревир применяли в комбинации с ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином) выявлена та же закономерность. Эффективность тройной терапии у больных с рецидивом при фиброзе 0–2-й, 3-й и 4-й степени составила 86, 85 и 84% соответственно. Меньшая эффективность отмечена в группах больных с частичным и нулевым ответом. Кроме того, при сравнении эффективности стандартной и тройной терапии установлена достоверная разница в частоте УВО у больных с частичным и нулевым ответом (рис. 4).

Важным теоретическим и практическим достижением стандартной терапии является обоснование принципа «терапии по ответу», что позволяет оптимизировать курс лечения, делая его более персонализированным и экономически выгодным. В РКИ II и III фазы тройной терапии также доказана возможность применения принципа «терапия по ответу», в результате чего у пациентов без цирроза печени появилась возможность не только увеличить частоту УВО, но и сократить курс лечения [8], что кроме всего прочего означает снижение и медикаментозной, и финансовой нагрузки на пациента.

В исследованиях PROVE-1
и PROVE-2 с применением телапревира продемонстрированы результаты в отношении достижения УВО в группах сокращенного курса на основе «терапии по ответу». Частота УВО в исследовании PROVE-1 достигла 67% в группе ПВТ в течение 48 недель и 61% в группе «терапии по ответу» в течение 24 недель (рис. 5). В исследовании PROVE-2 частота УВО составила 69 и 60% соответственно (рис. 6).

В исследовании III фазы SPRINT-2 показано, что эффективность «терапии по ответу» с боцепревиром при возможности сокращения курса лечения не уступала эффективности полного курса ПВТ. Результаты РКИ III фазы демонстрируют более высокую частоту УВО по сравнению со II фазой. Скорее всего это объясняется эффективной коррекцией нежелательных явлений [9, 10, 11].

Результаты РКИ позволили составить четкие алгоритмы ведения пациентов при тройной терапии в зависимости от категории больных, наличия цирроза, вирусологического ответа.

Для терапии боцепревиром обязательным условием является наличие вводной фазы (вводного периода). В связи с этим важно отметить несколько моментов.

Основная задача вводного периода – наметить группу пациентов, у которых стандартная ПВТ прогностически малоэффективна и которым требуется тройная терапия. Это позволит избежать необоснованных затрат на лечение и необязательной медикаментозной нагрузки в случае продолжения двойной терапии. Таким образом, можно говорить об использовании динамики снижения уровня HCV PHK после вводной фазы в качестве критерия прогнозирования достижения УВО и для решения вопроса о тактике дальнейшего лечения (рис. 7 и 8).

При изменении вирусной нагрузки менее чем на 2 log10 (а тем более – менее чем на 1 log10) можно говорить о низкой чувствительности пациента к ПЭГ-ИНФ-альфа, что дает основания для продолжения ПВТ только в виде тройной терапии.

Вводный период позволяет оценить переносимость стандартной терапии, темпы развития анемии, несколько снизить агрессивность развития последней. Так, по результатам РКИ [12] отсутствие вводной фазы можно считать предиктором и фактором риска развития тяжелой анемии, а также анемии, требующей проведения гемотрансфузии.

Результаты исследований RESPOND-2 и PROVE-2 продемонстрировали, что вводный период при отсутствии снижения виремии можно использовать как ранний предиктор развития мутантных штаммов HCV, резистентных к проводимой терапии. В этом случае своевременная отмена ПВТ позволит избежать развития лекарственной резистентности.

Перечислим схемы лечения с применением боцепревира в зависимости от категории пациентов.

Для пациентов, ранее не получавших лечения, по окончании 4 недель вводного периода дополнительно назначается боцепревир строго в сочетании со стандартной терапией ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином:

  • при отсутствии HCV PHK на 8-й и 24-й неделе терапии ее длительность составляет 28 недель;
  • при наличии HCV PHK на 8-й неделе терапии и отсутствии на 24-й неделе тройная терапия продолжается 32 недели с последующим применением стандартной терапии ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином в течение 12 недель.

Для нон-респондеров предусмотрен следующий алгоритм:

  • при отсутствии HCV PHK после 8-й и 24-й недели для пациентов с рецидивом и частичным вирусологическим ответом продолжительность терапии составляет 32 недели;
  • при наличии HCV PHK после 8 недель терапии и отсутствии после 24 недель тройная терапия продолжается 32 недели с последующим применением стандартной терапии ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином в течение 12 недель.

Для пациентов с циррозом печени длительность тройной терапии всегда составляет 48 недель (табл. 3).

РКИ с применением телапревира показали отсутствие достоверной разницы в достижении УВО у пациентов при наличии и отсутствии вводной фазы [13], что послужило поводом для одобрения телапревира к использованию в клинической практике без вводной фазы.

У пациентов, ранее не получавших лечения, телапревир назначается с первого дня терапии строго в сочетании со стандартной терапией ПЭГ-ИНФ-альфа и рибавирином длительностью 12 недель:

  • при отсутствии виремии, HCV PHK(-), после 4-й и 12-й недели длительность терапии составляет 24 недели;
  • при обнаружении вируса, HCV РНК(+), после 4-й или 12-й недели – 48 недель.

Для нон-респондеров (рецидив, частичный вирусологический ответ, нулевой ответ), как и для пациентов с циррозом печени, возможен единственный вариант назначения тройной терапии с телапревиром – 12 недель, общая продолжительность ПВТ – 48 недель (табл. 4).

Важный момент: при проведении тройной терапии необходимо строго соблюдать правила отмены. Неэффективная тройная ПВТ с применением боцепревира должна быть вовремя остановлена, чтобы предотвратить формирование боцепревир-резистентных штаммов HCV. Если на 12-й неделе ПВТ (то есть на 8-й неделе тройной терапии) уровень HCV PHK составляет более 100 МЕ/мл или на 24-й неделе ПВТ (то есть на 20-й неделе тройной терапии) не достигнута авиремия, лечение должно быть остановлено.

Что касается телапревира, лечение должно быть прекращено, если уровень HCV PHK превышает 1000 МЕ/мл после 4-й и/или 12-й недели тройной терапии, и при определяемом количестве HCV PHK на 24-й неделе ПВТ (табл. 5) [14].

Эти правила основаны на данных доказательной медицины, полученных в ходе многоцентровых РКИ. Наличие HCV PHK в указанных выше титрах свидетельствует о неэффективной ПВТ, продолжение которой не обосновано ни клинически, ни экономически. Кроме того, продолжение терапии может стать причиной возникновения резистентных штаммов, что показано в РКИ II и III фазы в группах с рецидивом и отсутствием вирусологического ответа.

К особенностям тройной терапии можно отнести риск развития нежелательных явлений, не характерных для стандартной ПВТ. К сожалению, в РКИ тройная терапия показала множество нежелательных явлений, которые, вероятно, впоследствии станут ограничивать применение ингибиторов протеазы I поколения.

Исходя из изложенного можно сделать следующие выводы:

1. Новые препараты для лечения хронического гепатита C – ингибиторы сериновой протеазы (боцепревир, телапревир) послужили основой для создания схем тройной терапии. Эффективность лечения у пациентов с 1 генотипом HCV заметно возросла.

2. Применение принципа «терапия по ответу» максимально обеспечивает индивидуальный подход при проведении ПВТ, что позволяет сократить длительность лечения, снизить медикаментозную нагрузку и экономические расходы.

3. Максимальная эффективность лечения достигается при использовании дифференцированного подхода к выполнению всех режимов ПВТ в зависимости от исходных данных пациента, при наличии знаний и навыков по диагностике и коррекции нежелательных явлений и соблюдении правил отмены тройной терапии.

Тройная терапия вирусного гепатита с

Лечение гепатита С последние годы стремительно развивается – разрабатываются новые препараты и схемы терапии, проводятся клинические исследования. Принципиально важным шагом к излечиванию этого заболевания является тройная терапия с применением препаратов прямого противовирусного действия.

Лечение хронического гепатита С представляет собой сложный и длительный процесс. Применение инновационных подходов, с одной стороны, открывает новые перспективы в лечении, но с другой, требует от врачей-гепатологов определенных навыков и опыта. Использование тройной терапии с применением ингибиторов протеазы вируса гепатита С может быть сопряжено с развитием ряда нежелательных явлений, которые, в случае их появления, необходимо уметь контролировать и своевременно корректировать.

Поэтому 4-я международная конференция «Белые ночи гепатологии», которая состоялась в Санкт-Петербурге 7-8 июня под эгидой Европейской Ассоциации по изучению печени (EASL), была посвящена Нежелательным явлениям противовирусной терапии.

В рамках симпозиума «Лечение пациента в эру препаратов прямого противовирусного действия: основные проблемы» ведущие мировые специалисты поделились собственным опытом назначения тройной терапии с использованием ингибиторов протеазы, контролируемые исследования которых проводились во многих странах мира.

Так, согласно результатам клинического исследования III фазы ADVANCE, тройная терапия значительно увеличивает процент достижения устойчивого вирусологического ответа у 79% пациентов, ранее не получавших лечения по сравнению с 46% больных в группе контроля. Отдельного внимания заслуживает применение тройной терапии у сложных категорий пациентов. Так, согласно результатам международного многоцентрового клинического исследования REALIZE, устойчивый ответ наблюдается у 84% пациентов с рецидивом, у 61% больных с частичным ответом и у 31% пациентов с нулевым ответом. При этом у 73% больных с мостовидным фиброзом и у 47% с циррозом печени наблюдалось полное исчезновение вируса гепатита С из организма, что дает шансы на выздоровление самой сложной категории пациентов, ранее не имевшей таковых.

«Важнейшим преимуществом тройной терапии для пациентов с первым генотипом вируса гепатита С в сравнении со стандартной схемой является то, что она увеличивает шансы таких пациентов на излечение. Раньше при использовании любой схемы лечения мы говорили лишь о 40% случаев излечения, сегодня при использовании противовирусной терапии эрадикация вируса происходит в 70% случаев. При этом, если мы учим пациентов и врачей, даем им всю необходимую информацию относительно того, как они должны поступать в тех или иных ситуациях, проявление побочных эффектов можно свести к минимуму», — комментирует профессор гепатологии Hôpital Beaujon, Университета Париж Дидро Тарик Асселах.

Отдельное выступление в рамках симпозиума было посвящено детальному рассмотрению такого вопроса, как коррекция одного из наиболее часто встречающихся на фоне тройной терапии нежелательного явления — анемии.

Согласно результатам международных рандомизированных исследований, прерывание лечения вследствие развития анемии на фоне приема телапревира было отмечено лишь в 3% случаев. В рамках данных исследований в качестве метода ее коррекции использовалось снижение дозы рибавирина. При этом как у пациентов, впервые получающих лечение, так и больных с предшествующей неудачей терапии, на фоне комбинированной терапии с телапревиром снижение дозы рибавирина наблюдалось чаще, чем в группе контроля. Однако, уменьшение дозы рибавирина, включая дозировку до ≤600 мг/день, не оказывало значимого эффекта на частоту достижения УВО у пациентов, получавших телапревир. Поэтому одним из основных методов коррекции анемии, возникающей на фоне приема ингибиторов протеазы вируса гепатита С, является снижение доз рибавирина.

Лечение хронического гепатита С, как правило, требует назначения дополнительных лекарственных средств с целью контрацепции, коррекции нежелательных явлений или терапии сопутствующих заболеваний. Своим опытом в области изучения межлекарственных взаимодействий препаратов для лечения ВИЧ инфекции и гепатита С с российскими коллегами поделился ведущий специалист международного уровня, профессор фармакологии Университета Ливерпуля Дэвид Бэк.

Большинство лекарственных препаратов подвергается биотрансформации путем окисления, восстановления и/или гидролиза под действием системы ферментов цитохрома P450. По сравнению с пегилированным интерфероном и рибавирином препараты прямого противовирусного действия обладают более высоким потенциалом к лекарственным взаимодействиям. Причем особую настороженность вызывает возможность снижения их противовирусной эффективности и повышения токсичности как самих ингибиторов протеазы, так и назначаемых с ними совместно лекарственных препаратов. Ингибиторы протеазы вируса гепатита С являются субстратами и обратимыми ингибиторами ферментов метаболизма системы цитохрома CYP3A4. При сочетанном применении их с другими лекарственными препаратами — субстратами CYP3A4 — возможно развитие лекарственных взаимодействий.

«При назначении тройной терапии для лечения хронического гепатита С очень важно учитывать риск развития лекарственных взаимодействий. Однако, они не являются значимым препятствием для проведения эффективной противовирусной терапии гепатита С. Это связано с фиксированной длительностью назначения телапревира в 12 недель, ограниченным списком препаратов, способных вступать во взаимодействия с ингибиторами протеазы, возможностью их замены на другие лекарственные схемы», — отметил Дэвид Бэк.

В США, странах Европы, в Японии новая схема тройной терапии включена в рекомендации и уже на протяжении года успешно применяется. В России ее внедрение станет возможным уже в этом году, после того, как будет получено одобрение регулятороных органов на медицинское применение препарата. Это позволит обрести надежду на выздоровление даже тем пациентам, лечение которых, раньше было неэффективным. Это значит, что уже в скором будущем гепатит С станет принципиально курабельным заболеванием.

Как лечат гепатит С?

Вирусный гепатит С — хроническое заболевание, которое передается через кровь, при половых контактах, или от беременной женщины к плоду. Его причина — вирус из семейства Flaviviridae, который размножается в клетках печени — гепатоцитах — и вызывает их гибель. Отмирающие гепатоциты замещаются участками соединительной ткани, происходит фиброзирование. Постепенно фиброз прогрессирует, печень перестает выполнять свои функции, начинается цирроз. Обычно без пересадки печени больные с циррозом умирают от печеночной недостаточности в течение нескольких лет.

Чтобы предотвратить это, нужно вовремя выявить заболевание и обратиться за необходимой терапией. Лечением гепатита С должны заниматься инфекционист и врач-гепатолог. Перед началом лечения пациент сдает анализы, проходит УЗИ и фибросканирование печени, при необходимости ему делают биопсию. На основании результатов исследований врачи определяют необходимые дозы препаратов и длительность курса.

В курс лечения гепатита С обязательно входит мощные специфические противовирусные средства и симптоматическая терапия, направленная на устранение побочных эффектов и облегчение состояния больного. Необходим постоянный контроль анализов: результатов ПЦР-диагностики, которую проводят на первой, второй, четвертой, двенадцатой и (если курс более длительный) двадцать четвертой неделе, и УЗИ печени.

Лечение гепатита С — сложная и долговременная процедура, которая требует больших денежных затрат. До две тысячи четырнадцатого года лечение было бесплатным. Сейчас эту программу отменили, бесплатно лечат только пациентов одновременно инфицированных гепатитом С и ВИЧ.

Прежний «Золотой стандарт» лечения гепатита С — «Рибавирин» и «Интерферон»

«Золотым стандартом» называли терапию комбинацией двух противовирусных препаратов — «Рибавирина» и интерферонов. Она позволяет излечивать от семидесяти до восьмидесяти процентов инфицированных вирусом второго и третьего генотипов, и от сорока пяти до семидесяти процентов инфицированных первым и четвертым генотипами. Эти средства принимают каждый день на протяжении от шести до двенадцати месяцев. Возможно использование пролонгированных форм интерферонов, которые сохраняют свое действие от трех дней до недели.

«Рибавирин» — препарат класса синтетических аналогов нуклеозидов. Он проникает в инфицированные клетки и нарушает действие ферментов, подавляя синтез вирусного генетического материала и белков. Таким образом лекарство не дает вирусу размножаться и снижает вирусную нагрузку

Препарат противопоказан детям, беременным, кормящим матерям, пациентам с сердечной недостаточностью, декомпенсированном циррозом и поздними стадиями хронической болезнью почек. Он имеет большое количество побочных эффектов, которые включают в себя:

  • снижение работоспособности, слабость;
  • раздражительность, ухудшение настроения вплоть до депрессии и появления суицидальных наклонностей;
  • бессонницу, нарушения чувствительности, галлюцинации, потери сознания;
  • повышение артериального давление, появление аритмий;
  • разрушение эритроцитов, возникновение анемии;
  • нарушение созревания белых кровяных телец, лейкоцитопения;
  • кашель, одышка, появление синуситов и отитов;
  • сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея и метеоризм;
  • тянущие боли в мышцах даже после привычной физической нагрузки, боли в суставах;
  • снижение остроты слуха и зрения;
  • гормональные нарушения: нарушения менструального цикла, снижение сексуального влечения, выпадение волос, сухость кожи.

При непереносимости «Рибавирина» могут возникнуть аллергические реакции: начиная крапивницей и сыпью и заканчивая отеком Квинке.

В настоящее время стоимость «Рибавирина» варьирует от ста пятидесяти до двухсот пятидесяти рублей за тридцать таблеток дозировкой в двести миллиграмм.

«Интерферон-Альфа» — это вещество, которое вырабатывается больными клетками в ответ на проникновение вируса. Оно действует на соседние клетки, изменяет свойства клеточных мембран и предотвращает проникновение вируса. Кроме того, интерфероны нарушают синтез вирусной РНК и белков и стимулируют активность лимфоцитов, которые участвуют в противовирусном ответе.

Помимо лечения вирусного гепатита, «Интерферон-Альфа» входит в схемы терапии злокачественных опухолей. Его получают с помощью колоний специальных бактерий, в ДНК которых методом генной инженерии встроили ген человеческого интерферона.

Интерфероны не назначают в детском возрасте, при повышенной чувствительности, тяжелых заболеваниях сердца, сосудов, почек.

«Интерферон-Альфа» выпускают в форме раствора для инъекций. Стоимость пяти ампул с дозировкой в три миллиона международных единиц составляет от восьмисот до двух тысяч рублей.

Более эффективным показало себя использование пегилированных интерферонов (пролонгированного действия).

Современные методы лечения гепатита С — тройная терапия и новейшие препараты

В две тысячи тринадцатом году на вооружение приняли новые лекарства — «Боцепревир» и «Телапревир», которыми дополнили стандартную схему. Это позволило поднять эффективность лечения больных, инфицированных первым генотипом, до семидесяти-восьмидесяти процентов. Новая схема включает в себя «Рибавирин», инъекции интерферона и один из новых препаратов.

«Боцепревир» и «Телапревир» — препараты из класса ингибиторов протеазы — фермента, разрушающего белки. Эти средства нарушают работу протеазы, без которой вирус оказывается не способен размножаться.

Комбинированную терапию не назначают больным с гиперчувствительностью к ее компонентам, при возрасте до восемнадцати лет.

К побочным эффектам относят:

  • анемию и лейкоцитопению;
  • снижение аппетита, постоянную жажду, тошноту, рвоту, частые поносы;
  • бессонницу, раздражительность, резкие перемены настроения вплоть до депрессии и апатии;
  • эректильную дисфункцию, нарушения менструального цикла, бесплодие;
  • бронхиты, кашель, одышка.

Месячный курс лечения «Боцепревиром» стоит около четырех тысяч долларов. Цена за месячный курс «Телапревира» начинается от шести тысяч долларов.

Новый шаг в лечении гепатита С — ингибиторы

Современные средства, которые используют для лечения в западных странах называют препаратами прямого действия. Это — ингибиторы трех вирусных белков-ферментов вируса: протеазы, полимеразы и интерферон-резистентного протеина.

«Софосбувир» — препарат из группы нуклеотидных аналогов. Он останавливает действие РНК-полимеразы — фермента, который участвует в размножении генетического материала вируса. При этом «Софосбувир» не затормаживает выработку ферментов, которые участвуют в нормальном делении клеток человека.

«Даклатасвир» — специфическое средство, которое тормозит выработку интерферон-резистентного протеина, нарушает размножение вирусной РНК и сборку новых частиц из генетического материала и структурных белков.

Комбинация из софсобувира и даклатасвира на сегодняшний день является самой популярной при лечении всех генотипов вируса гепатита С и по сути стала современным золотым стандартом. При отсутствии цирроза курс лечения составляет стандартно 12 недель.

Для лечения первого генотипа более распространённой является схема софосбувир + ледипасвир, которая обычно выпускается в одной таблетке, что облегчает сложности, связанные с приёмом препарата.

В последнее время часто используют также комбинированные формы, сочетающие в себе «Софосбувир» и «Велпатасвир». Такие комбинации известны под названиями «Epclusa», «Sofosvel», «Velpanat», «Velasof». Они одобрены для лечения гепатита в Европе с две тысячи шестнадцатого года, подходят для пациентов, у которых не удалось вылечиться с помощью софосбувира и даклатасвира; после курса длительностью двенадцать недель выздоравливает от девяноста пяти до ста процентов пациентов. При этом побочные эффекты развиваются не более чем у трех процентов пациентов.

У новых препаратов прямого действия есть много преимуществ в сравнении со стандартными схемами лечения:

  • меньше побочных эффектов;
  • короткий курс — от трех до шести месяцев (при наличии цирроза);
  • высокая эффективность — от восьмидесяти до ста процентов.

Однако данные препараты все еще не продаются свободно на территории Российской Федерации, и их стоимость очень высока — около семидесяти тысяч долларов за трехмесячный курс.

Пациенты из России давно поняли, как поступать и заказывают препараты для лечения гепатита С из Египта, а также Индии и Бангладеша. Курс терапии дженериками будет стоить около 500-800 долларов.

Поддерживающая и симптоматическая терапия при гепатите С

Помимо противовирусной терапии врач должен дать рекомендации по диете, образу жизни и назначить препараты, которые уменьшают побочные эффекты и улучшают самочувствие больного.

    При обострении, которое определяют по резкому увеличению активности печеночных ферментов и содержания билирубина в биохимическом анализе крови назначают постельный режим.

Назначают лечебную диету № 5. Запрещаются соленые, жирные, пряные, копченые и жареные блюда, газированные напитки, фаст-фуд, цельное молоко — все, что усиливает выработку пищеварительных соков.. Рекомендуют есть больше продуктов богатых клетчаткой: хлеб грубого помола, капуста, яблоки.

Полностью запрещают алкоголь, который из-за своих токсических свойств во много раз ухудшает течение заболеваний печени.

Чтобы усилить сопротивляемость организму вирусу назначают иммуномодуляторы: «Тимоген» и «Задаксин».

Назначают гепатопротекторы, которые улучшают сопротивляемость клеток печени действию токсинов и вирусов, усиливают регенерацию гепатоцитов. Обычно применяют «Эссенциале-Форте», «Гептрал» или «Карсил».

При высоких показателях билирубина и токсинов, чтобы облегчить состояние организма, пациенту назначают капельницы растворами глюкозы, хлорида натрия. Иногда используют легкие слабительные на основе лактулозы — «Дюфалак».

Печень выполняет и пищеварительную функцию, которая также страдает при заболеваниях. Для улучшения пищеварения назначают ферменты: «Мезим» или «Панкреатин».

Если поражение печени отягощено застоем желчи, назначают желчегонные — «Урсосан».

Из-за повышенного количества билирубина пациент часто испытывает кожный зуд. Чтобы облегчить его, могут назначить противоаллергические препараты — «Супрастин», «Диазолин».

  • У очень тяжелых пациентов с сильной интоксикацией и сопутствующими заболеваниями почек проводят экстракорпоральную гемокоррекцию. Плазму крови очищают в специальных фильтрах методом гемодиализа или гемосорбции. Это позволяет уменьшить интоксикацию и улучшить самочувствия пациента еще эффективнее, чем инфузионная терапия.
  • Хирургическое лечение — пересадка печени

    Врачи называют гепатит С «ласковым убийцей», потому что он долгое время не проявляется, мимикрируя под другие заболевания. Поэтому, к сожалению, нередко диагноз «гепатит С» ставят уже на последних стадиях, когда начинается цирроз. В таких случаях не обойтись без трансплантации печени.

    Однако сама трансплантация не избавит пациента от вируса, пересаженная печень инфицируется в ста процентах случаев, при этом цирроз в трансплантате развивается еще быстрее — в течение трех-пяти лет. Поэтому перед трансплантацией необходимо пройти стандартную противовирусную терапию, для чего приходится отложить операцию. Рибавирин и интерфероны нельзя принимать одновременно с иммунодепрессантами, без которых пересаженная печень будет отторгнута иммунной системой пациента.

    Новейшие препараты — «Софосбувир», «Даклатасвир», «Ледипасвир» и «Велпатасвир» — совместимы с иммунодепрессантами, которые применяют после пересадки печени. Это позволяет уничтожить вирус уже после операции, если нет возможности отложить ее.

    Народные методы лечения гепатита С

    Избавление от гепатита С без мощных специфических противовирусных средств невозможно. Любой человек, который обещает исцелить больного с помощью отваров, настоев или биологически активных веществ, занимается шарлатанством, с целью нажиться на несчастных людях. Если вы принимаете какие-то добавки, помимо назначенных лечащим врачом, обязательно сообщите ему об этом — такие средства могут быть токсичными для печени, усугубить течение болезни и уменьшить эффект от традиционной терапии.

    Единственный из народных методов, который может способствовать выздоровлению — здоровый образ жизни. Правильное питание и дозированные физические нагрузки улучшают настроение, и прибавляют организму сил в борьбе с вирусом.

    Читать еще:  Подорожник для лечения печени
    Ссылка на основную публикацию
    ВсеИнструменты
    Adblock
    detector
    ×
    ×