4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Цирроз печени классификация этиология патогенез клиника лечение

Этиология и патогенез цирроза печени

Одним из заболеваний печени является цирроз, возникающий на фоне внешнего или внутреннего токсического воздействия. Он относится к группе хронических патологий с необратимым течением.

В основе патогенеза цирроза печени лежит структурная перестройка нормальных гепатоцитов. В результате больший объем ткани заменяется узлами регенерации и соединительной тканью, что приводит к функциональному дисбалансу.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое цирроз печени?

Для описания любого патологического процесса используют два понятия – этиология и патогенез. Причины, инициирующие разрушение паренхимы (ткани), называются этиологическими. А патогенез описывает этапы развития заболевания, изменения органа и сопутствующие клинические проявления.

Текущая стадия и доскональное знание патогенеза имеет большое значение для лечащего доктора при выборе тактики терапии, оценке осложнений, вероятности летального исхода.

Этиология цирроза печени

Факторы, способствующие развитию цирроза, бывают:

  • внешние (экзогенные);
  • внутренние (эндогенные).

Экзогенные – вещества, которые попадая с током крови в паренхиму печени, разрушают ее. В эту группу входят:

  • алкоголь, особенно низкого качества;
  • ядовитые смеси производственного характера;
  • сильнодействующие лекарственные препараты, входящие в схему лечения онкологии (например, метотрексат);
  • продукты жизнедеятельности плесневелых грибов (микотоксины).

Эндогенные – обширный класс органических изменений, которые напрямую или косвенно влияют на печень. К ним относятся вирусные заболевания, патологии сердечно-сосудистой системы, некоторые генетические аномалии.

Вирусные, паразитарные, аутоиммунные проблемыСосудистые патологии (ограничения венозного кровотока)Генетические предпосылки
· гепатиты B, C, D;

· шистосомоз, описторхоз.

· правосторонняя сердечная недостаточность;

· блок на уровне печеночных вен при синдроме Бадда-Киари.

· расстройства обмена железа с развитием гемохроматоза;

· дисбаланс меди, приводящий к гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона-Коновалова);

· недостаточность фермента α1-антитрипсина;

· нарушения обмена углеводов.

Отдельно рассматривают цирроз печени невыясненной этиологии, который составляет до 35% от всех выявленных случаев.

Классификация циррозов

Первоначальную классификацию предложили в 1956 году на V Панамериканском конгрессе гастроэнтерологов в Гаване, где выделили постнекротическую, портальную, билиарную формы:

Ее посчитали несовершенной, и в 1974 году на съезде по вопросам заболеваний печени в Акапулько ее пересмотрели. На первое место вынесли морфологические изменения, сопутствующие патологии – размер узлов регенерации. Данная классификация подразделяет цирроз на:

  • микронодулярный, если диаметр узла не превышает 3 мм;
  • макронодулярный, характеризующийся узлами более 3 мм;
  • смешанный.

Но у всех классификаций имеется существенный недостаток – рассмотрение проблемы только со стороны одной из причин, не учитывая особенности патогенеза. Для выставления окончательного клинического диагноза, назначения специализированного лечения подобный взгляд не подходит. Поэтому сейчас применяют обобщенную систематизацию, учитывающую патогенез, этиологический и морфологический аспект с обязательным указанием стадийности, сопутствующих осложнений.

На основании факторов риска (этиология)· вирусный;

· цирроз, сочетанный с врожденными метаболическими нарушениями;

· взаимосвязанный с проблемами желчевыделительной системы;

· неуточненный.

Характер течения заболевания· подострый;

· латентный.

Стадийность процесса· компенсация;

· декомпенсация.

Морфологическая картина· мелкоочаговый;

· смешанный.

Сопутствующие органические поражения· кровотечения на уровне пищевода, желудка;

· скопление жидкости (асцит), воспаление жировой клетчатки вокруг петель кишечника (перитонит) по причине бактериальной инвазии;

· закупорка просвета воротной вены;

· снижение фильтрационной способности почек;

· опухолевое поражение (гепатоцеллюлярный рак).

Только такой комплексный поход позволяет клиницистам получить максимально исчерпывающую информацию относительно течения цирроза у конкретного пациента.

Патогенез цирроза печени

Основа ткани – долька, имеющая уникальную радиальную структуру. В середине располагается центральная вена, от которой как лучи расходятся гепатоциты. Снаружи система оплетена междольковыми артериями и венами.

Под влиянием этиологических факторов начинается первый этап патогенеза в виде гибели (некроза) клеток гепатоцитов. При выраженных изменениях происходит коллапс дольки, проявляющийся сближением сосудистых структур, увеличением объема соединительной ткани.

Гепатоциты, оставшиеся неповрежденными, пытаются восстановиться. Проявляется этот процесс формированием узлов регенерации по типу псевдодолек. Отличаются от анатомически нормальных отсутствием радиальной структуры, центрально расположенной вены и портальных трактов по периферии. Выглядят как плотные тканевые конгломераты из клеток.

Дальнейшее разрастание приводит к сдавлению кровеносных сосудов, ухудшению микроциркуляции, повышению внутрипеченочного давления. При этом скорость кровотока существенно снижается. Постепенно вновь образованная долька фрагментируется, а портальные сосуды через дополнительные связи (коллатерали) соединяются с печеночной веной.

В результате ухудшается оксигенация, образуются новые участки некроза. Именно подобная этапность патогенеза объясняет необратимость процесса разрушения при отсутствии специфического лечения.

Симптомы и лечение

Цирроз характеризуется многосторонними проявлениями, затрагивающими функционирование практически всех систем и органов.

Изменения общего характера· повышенная усталость;

· вялость.

Диспепсические признаки· тошнота;

· болезненность, тяжесть в области правого подреберья;

· уменьшение веса.

Особенности температуры при циррозеПреимущественно субфебрильная, возникающая за счет недостаточной детоксикации. При длительном течении развивается лихорадка, не купируемая антибиотиками.
Внешние проявления· красные пятна на ладонях, подошвах;

· обесцвечивание ногтевых пластин;

· увеличение молочных желез у мужчин (гинекомастия);

· пожелтение кожи, склер глаз;

· отеки нижних конечностей.

Психические измененияОтсутствие детоксикации приводит к энцефалопатии, проявляющейся повышенной раздраженностью, нервозностью, агрессивностью. Запоминание новой информации ухудшается.

При циррозе вены пищевода и желудка расширяются, приобретают бугристую форму. Опасность заключается в высоком риске желудочных кровотечений.

Во время осмотра врач выявляет объективные симптомы:

  • расширение вен передней брюшной стенки на уровне пупка с формированием «головы медузы»;
  • увеличение размеров (первоначально обеих долей, на поздних стадиях – только левой);
  • повышение давления в портальной вене приводит к спленомегалии.

На основании полученных данных, результатов дополнительных лабораторных и инструментальных исследований формируется комплексная схема лечения. Она состоит из нескольких этапов:

  • устранение первичных причин, запускающих патогенез повреждения;
  • медикаментозная поддержка, включающая гепатопротекторы, мочегонные, антибиотики;
  • лечебное сбалансированное питание.

При неэффективности консервативного подхода назначают операцию – трансплантацию.

Цирроз – тяжелое заболевание с высоким риском летального исхода. Только при условии раннего выявления и назначения специализированной терапии достигается стойкая ремиссия клинических проявлений, снижается вероятность жизнеугрожающих осложнений.

51.Цирроз печени. Этиология. Классификация.

Цирроз печени – прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся дистрофией, некрозом ее паренхимы, уменьшением массы функционирующих клеток печени, узловой регенерацией, резко выраженным фиброзом, перестройкой дольковой структуры паренхимы и сосудистой сети печени и портальной гипертензией.

Этиология. Ведущим этиологическим фактором является вирусная инфекция, на втором месте — алкоголь. Другие факторы этиологии имеют меньшее значение. В последнее время доказано, что наряду с хронической алкогольной интоксикацией в развитии заболевания большое значение имеет сопутствующий фон недостаточного питания или дефицит в пище белков, витаминов. Алиментарный фактор — главным образом дефицит белков и витаминов (особенно Б), Ве и фолиевой кислоты). В ряде случаев нарушение питания имеет эндогенное происхождение, связанное с расстройством всасывания белков и витаминов в желудочно-кишечном тракте. редко возникает на фоне хронических паразитарных и гельминтозных поражений печени. Токсический цирроз печени может возникнуть при повторных и длительных воздействиях гепатотоксических веществ, при отравлении пищевыми ядами. К этой группе относят и поражения, связанные с повышенной чувствительностью к различным лекарствам. Билиарный цирроз печени развивается вследствие обтурации внутри- и внепеченочных желчных протоков и их воспаления, что приводит к застою желчи (холестазу). Обменные и эндокринные факторы также могут быть причиной развития цирроза печени (тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.)В некоторых случаях этиология цирроза печени является смешанной. сравнительно часто причина цирроза печени остается невыясненной. Однако у этой группы больных возможен перенесенный в прошлом вирусный гепатит, протекающий в стертой, безжелтушной форме.

I. По этиологии выделяют:1) вирусный (В, С, Д); 2) алкогольный; 3) аутоиммунный; 4) токсиче-ский; 5) генетический; 6) кардиальный; 7) билиарный; 8) криптоген-ный.

II. По морфологическому варианту выделяют:1) микронодулярный; 2) макронодулярный; 3) смешанный.

III. Стадии печеночной недостаточности:1) компенсированная (начальная); 2) субкомпенсированная; 3) декомпенсированная.

IV. Стадия портальной гипертензии:1) компенсированная; 2) начальная декомпенсация; 3) декомпенсированная.

V. Стадии активности, фазы:1) обострение (активная фаза и степени активности); 2) ремиссия (неак-тивная фаза).

52.Патогенез цирроза печени. Происхождение заболевания во многих случаях связано с длительным непосредственным действием этиологического фактора (вирус, интоксикация и т. д.) на печень, нарушениями кровообращения в ней. Развитие соединительной ткани в виде тяжей и рубцов, которые изменяют нормальную архитектонику печени, ведет к сдавлению ее сосудов, нарушению нормального кровоснабжения печеночных клеток; гипоксия же способствует дальнейшим нарушениям нормального протекания окислительно-восстановительных фер-ментных реакций в печеночной ткани, усиливает дистрофические изменения и, способствуя прогрессированию процесса, создает порочный круг. Продукты некробиотического распада гепатоцитовспособствуют регенераторным процессам, а также развитию воспалительной реакции. В прогрессировании циррозов вирусной этиологии большое значение имеет персистирование вируса гепатита в организме больного.

Одновременно со сдавлением печеночных сосудов узелками регенерирующей печеночной паренхимы и соединительнотканными тяжами увеличивается число анастомозов между разветвлениями воротной и печеночной вен, а также печеночной артерией, облегчающих местное внутрипеченочное кровообращение. Вместе с тем кровь по этим анастомозам идет в обход сохранившейся печеночной паренхимы, что резко ухудшает ее кровоснабжение и может при-водить к новым ишемическим некрозам, вторичным коллапсам, т. е. к прогрессированию цирроза.

В прогрессировании хронических заболевании-печени и развитии цирроза имеют значение также иммунные нарушения, проявляющиеся в приобретении некоторыми измененными белками гепатоцитов антигенных свойств и последующей выработке к ним аутоантител. Комплексы антиген — антитело, фик-сируясь на гепатоцитах, вызывают их дальнейшее поражение.

Цирроз печени

Цирроз печени – заболевание, характеризующееся перерождением паренхиматозной ткани печени в фиброзную соединительную ткань. Сопровождается тупой болью в правом подреберье, желтухой, повышением давления в системе воротной вены с характерными для портальной гипертензии кровотечениями (пищеводными, геморроидальными), асцитом и пр. Заболевание носит хронический характер. В диагностике цирроза печени определяющую роль играют данные УЗИ, КИ и МРТ печени, показатели биохимических проб, биопсия печени. Лечение цирроза печени предусматривает строгий отказ от алкоголя, соблюдение диеты, прием гепатопротекторов; в тяжелых случаях – трансплантацию донорской печени.

Общие сведения

Цирроз характеризуется возникновением в ткани печени соединительнотканных узлов, разрастанием соединительной ткани, формированием «ложных» долек. Цирроз различают по размеру формирующихся узлов на мелкоузловой (множество узелков до 3 мм в диаметре) и крупноузловой (узлы превышают 3 мм в диаметре). Изменения структуры органа в отличие от гепатитов необратимы, таким образом, цирроз печени относится к неизлечимым заболеваниям.

Среди причин развития цирроза печени лидирует злоупотребление алкоголем (от 35,5% до 40,9% пациентов). На втором месте располагается вирусный гепатит С. У мужчин цирроз развивается чаще, чем у женщин, что связано с большим распространением в мужской среде злоупотребления алкоголем.

Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причиной развития цирроза печени является злоупотребление алкоголем и вирусные гепатиты В и С. Регулярное употребление алкоголя в дозах 80-160 мл этанола ведет к развитию алкогольной болезни печени, которая в свою очередь прогрессирует с возникновением цирроза. Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем на протяжении 5-10 лет, циррозом страдает 35%.

Хронические гепатиты также зачастую ведут к фиброзному перерождению ткани печени. На первом месте по частоте диагностирования стоят вирусные гепатиты В и С (гепатит С склонен к более деструктивному течению и прогрессирует в цирроз чаще). Также цирроз может стать результатом хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, первичного холестатического гепатита, сужения желчных протоков, застоя желчи.

Циррозы, развивающиеся вследствие нарушений в циркуляции желчи, называют билиарными. Они подразделяются на первичные и вторичные. В большинстве случаев наиболее частыми причинами развития цирроза являются вирусы хронического гепатита B и C и злоупотребление алкоголем. Причиной развития цирроза печени может стать обменная патология или недостаточность ферментов: муковисцидоз, галактоземия, гликогеноз, гемохроматоз.

К факторам риска перерождения печеночной ткани также относят: гепатолентикулярную дегенерацию (болезнь Вильсона), прием гепатотоксичных лекарственных препаратов (метотрексат, изониазид, амиодарон, метил-допа), хроническую сердечную недостаточность, синдром Бада-Киари, операционные вмешательства на кишечнике, а также паразитарные поражения кишечника и печени. В 20-30% случаев у женщин причину развития цирроза печени установить не удается, такие циррозы называют криптогенными.

Основным патогенетическим фактором развития цирроза печени является хроническое нарушение трофики гепатоцитов, их разрушение. Результатом становится постепенное формирование узелка — участка соединительной ткани. Сформировавшиеся узлы сдавливают сосуды в дольках и недостаточность кровообращения прогрессирует. При этом движение крови в системе воротной вены замедляется, сосуды переполняются и перерастягиваются. Кровь начинает искать обходные пути и преимущественно движется по сосудам коллатерального кровообращения, минуя печень. Сосуды, которые берут на себя основной объем печеночного кровотока – вены пищевода и желудка, геморроидальные, передней брюшной стенки – значительно переполняются, возникает их варикозное расширение, истончение стенок, что провоцирует кровотечения.

Симптомы цирроза печени

Выраженность клинических симптомов зависит от причин возникновения цирроза, активности прогрессирования и степени поражения печени.

Бессимптомное течение отмечается у 20% больных, довольно часто заболевание протекает первоначально с минимальными проявлениями (метеоризм, снижение работоспособности), позднее может присоединяться периодическая тупая боль в правом подреберье, провоцируемая приемом алкоголя или нарушениями диеты и не купируемая приемом спазмолитиков, быстрое насыщение (ощущение переполнения желудка) и кожный зуд. Иногда отмечается некоторое повышение температуры тела, носовые кровотечения.

При дальнейшем прогрессировании обнаруживается желтуха, признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из пищеводных и геморроидальных вен, асцит (увеличение количества жидкости в брюшной полости).

Характерные симптомы у больных с циррозом печени: «барабанные палочки» (специфическое утолщение фаланг пальцев), «часовые стекла» (характерное изменение ногтей), ладонная эритема (покраснение ладоней), телеангиэктазии («сосудистые звездочки», выступание тонких подкожных сосудов на лице и теле).

У мужчин может отмечаться увеличение молочных желез (гинекомастия) и уменьшаются яички. Как правило, прогрессирующий цирроз печени ведет к снижению массы тела, дистрофии.

Осложнения цирроза печени

Одним из опасных для жизни осложнений цирроза печени является печеночная недостаточность. Острая печеночная недостаточность является терминальным состоянием, требующим неотложных лечебных мероприятий, хроническая печеночная недостаточность ведет к тяжелым нарушениям со стороны нервной системы в результате избыточного содержания в крови аммиака и отравления им головного мозга. При отсутствии лечения печеночная недостаточность перетекает в печеночную кому (смертность пациентов в печеночной коме от 80 до 100%).

Практически в подавляющем большинстве случаев прогрессирующий цирроз осложняется асцитом и портальной гипертензией. Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости, проявляется как увеличение живота, определяется при физикальном осмотре, методом перкуссии. Часто сопровождается отеками ног. Его возникновение связано с нарушением белкового гомеостаза.

Портальная гипертензия – застой крови в системе воротной вены, характеризуется усилением обходного (коллатерального) венозного оттока. В результате формируется варикозное расширение вен пищевода, желудка, прямой кишки, возникают разрывы их стенок и кровотечения. Визуально портальная гипертензия определяется симптомом «голова медузы» — расширенными венами вокруг пупка, расходящимися в разные стороны.

Помимо вышеперечисленного, цирроз печени может осложняться присоединением инфекции, возникновением злокачественного новообразования (гепатоцеллюлярной карциномы) в печени, а так же есть вероятность развития почечной недостаточности.

Диагностика цирроза печени

Постановка диагноза осуществляется гастроэнтерологом или гепатологом на основании совокупности данных анамнеза и физикального осмотра, лабораторных исследований, функциональных проб, методов инструментальной диагностики.

В общем анализе крови при циррозе печени может отмечаться анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения (обычно это говорит о развитии гиперспленизма), данные коагулограммы показывают снижение протромбинового индекса. Биохимический анализ крови выявляет повышение активности печеночных ферментов (Алт, АсТ, щелочной фосфатазы), увеличение содержания в крови билирубина (обе фракции), калия и натрия, мочевины и креатинина, понижен уровень альбуминов. Также проводят анализы на выявление антител к вирусам гепатита и определение содержание альфа-фетопротеина.

К инструментальным методам диагностики, помогающим дополнить клиническую картину цирроза, относятся УЗИ органов брюшной полости (отмечают изменение размеров и формы печени, ее звуковой проницаемости, также видны признаки портальной гипертензии, изменения селезенки). Компьютерная томография брюшной полости позволяет еще более детально визуализировать печень, сосуды, желчные протоки. При необходимости проводится МРТ печени и допплерометрия сосудов печени.

Для окончательной постановки диагноза и выбора тактики лечения необходима биопсия печени (позволяет оценить характер морфологических изменений и сделать предположение о причинах развития цирроза). В качестве вспомогательных методов выявления причины возникновения данного заболевания применяют методики выявление ферментных недостаточностей, исследуют показатели метаболизма железа, активность протеинов – маркеров обменных расстройств.

Лечение цирроза печени

Терапия больных с циррозом печени должна решать следующие задачи: остановить прогрессирующее перерождение печеночной ткани, компенсировать имеющиеся функциональные расстройства, уменьшить нагрузку на вены коллатерального кровотока, предупредить развитие осложнений.

Всем пациентам назначается специальная диета и рекомендуется режим питания. При циррозе в фазе компенсации питаться необходимо полноценно, соблюдать баланс содержания белков, жиров и углеводов, принимать необходимые витамины и микроэлементы. Больные с циррозом печени должны категорически отказаться от употребления алкоголя.

При возникновении высокого риска развития энцефалопатии, печеночной недостаточности, больных переводят на диету с пониженным содержанием белка. При асците и отеках пациентам рекомендован отказ от соли. Рекомендации по режиму: питание регулярное, 3-5 раз в день, занятия физическими упражнениями, избегание гиподинамии (прогулки, плавание, ЛФК). Пациентам, страдающим циррозом печени, противопоказаны многие лекарственные средства. Также желательно ограничить употребление лекарственных трав и биологически активных добавок к пище.

Медикаментозная терапия цирроза печени заключается в корректировании симптомов, связанных с нарушением обмена, применением гепатопротекторов (адеметионин, орнитин, урсодезоксихолиевая кислота). Также применяют препараты, способствующие выведению аммиака и нормализации кишечной флоры (лактулоза), энтеросептики.

Помимо непосредственного лечения цирроза, медикаментозную терапию назначают для борьбы с патологией, послужившей причиной перерождению печеночной ткани: противовирусная интерферонотерапия, гормональная терапия аутоиммунных состояний и т. д.

При выраженном асците производят парацентез и откачку избытка жидкости из брюшной полости. Для формирования альтернативного кровотока делают шунтирование коллатеральных сосудов. Но кардинальной хирургической методикой лечения цирроза является трансплантация донорской печени. Трансплантация показана пациентам с тяжелым течением, быстрым прогрессированием, высокой степенью перерождения печеночной ткани, печеночной недостаточностью.

Профилактика и прогноз

Профилактика цирроза печени заключается в ограничении приема алкоголя, своевременном и адекватном лечении вирусных гепатитов и других заболеваний, способствующих развитию цирроза. Также рекомендовано здоровое сбалансированное питание и активный образ жизни.

Цирроз является неизлечимым заболеванием, но при выявлении на ранних стадиях, успешном искоренении этиологического фактора и следовании рекомендациям по диете и образу жизни прогноз выживаемости относительно благоприятен. Алкогольный цирроз при продолжении злоупотребления алкоголем склонен к скорой декомпенсации и развитию опасных осложнений.

Больные с развившимся асцитом имеют прогноз выживаемости порядка 3-5 лет. При возникновении кровотечения из варикозных вен коллатерального кровотока смертность в первом эпизоде составляет порядка 30-50%. Развитие печеночной комы ведет к летальному исходу в подавляющем большинстве случаев (80-100%).

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
— с внутрипеченочным холестазом;
— в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
— компенсированный;
— декомпенсированный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику «Фиброз и цирроз печени» — K74).

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, «золотым стандартом диагностики» — биопсию печени.

1. УЗИ:

Лабораторная диагностика

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки — уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин — тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин — тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

Дифференциальный диагноз

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
— алкогольный анамнез;
— отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
— наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах — наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.

Диета

1. Индекс массы тела. Хотя спектр значений ИМТ при алкогольной болезни печени широко варьирует от гипотрофии до ожирения, при АЦП пациенты, как правило, гипотрофичны вследствие анорексии, тошноты, диспепсии , изменений психологического статуса.
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
У ряда пациентов имеется избыточный вес и диета должна быть направлена на снижение веса.

2. Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids — BCAA). Существуют специально обогащенные отдельными аминокислотами смеси для коррекции дефицита питания и аминокислот при энтеральном зондовом питании и диетические добавки для этой же цели при спонтанном питании.

3. Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны.

4. Натрий. Хотя гипонатриемия иногда является спутником АЦП, рекомендуется при тяжелых формах АЦП с асцитом и печеночной недостаточностью ограничивать прием натрия до 2 г/сутки.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике — E51.2, алкогольная полиневропатия — G62.1).
Имеются рекомендации об эмпирическом назначении поливитаминов всем лицам с АЦП. Хотя убедительных доказательств эффективности эмпирической терапии поливитаминами не приводится, убеждение в ее желательности основано на том факте, что алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин).

4. Пентоксифиллин — рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.
После того, как воздержание от алкоголя было достигнуто, сочетание консультирования и налтрексона или акампросата может повысить вероятность долгосрочного воздержания.

7. Диуретики. При выраженном асците — фуросемид, спиронолактон.

8. Терапия сопутствующих заболеваний. Препараты и их дозы для лечения сопутствующих заболеваний должны быть пересмотрены с учетом вероятной хронической печеночной недостаточности.
Большинство лекарств не были должным образом изучены при циррозе печени и конкретная информация часто носит отрывочный или неполный характер. Очень немногие препараты были зарегистрированы, как потенциально гепатотоксичные и усиливающие цирроз, большинство из них относится к противотуберкулезным или антиретровирусным препаратам.

Алкогольный цирроз печени (K70.3)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Период протекания

Хроническая патология. Течение более благоприятное при прекращении злоупотребления алкоголем.

Классификация

Алкогольный цирроз печени:

1. Активный:
— с внутрипеченочным холестазом;
— в сочетании с острым алкогольным гепатитом;
— компенсированный;
— декомпенсированный.

3. С гемосидерозом печени.

4. В сочетании с поздней кожной порфирией (развивается при наследственной предрасположенности к ней).

Для оценки тяжести алкогольного цирроза печени может быть применена шкала Чайлд-Пью и иные классификации (см. также рубрику «Фиброз и цирроз печени» — K74).

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 2

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Клинические признаки алкогольной болезни варьируются от умеренных симптомов до картины выраженной печеночной недостаточности и портальной гипертензии .

Характерные симптомы:
1. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностика

Критериями диагностики являются наличие алкогольного анамнеза и морфологическая картина цирроза печени.

Инструментальные исследования

Стартовым методом считают проведение УЗИ, «золотым стандартом диагностики» — биопсию печени.

1. УЗИ:

Лабораторная диагностика

9. Мочевина и креатинин сыворотки. Повышение мочевины при нормальном креатинине свидетельствует о кровотечении желудочно-кишечного тракта. Одновременное повышение указывает на развитие гепаторенального синдрома.

Прочие тесты:
1. Фолиевая кислота (фолаты) сыворотки — уровень может быть нормальным или пониженным.
2. Аммиак в сыворотке не всегда коррелирует с печеночной энцефалопатией, развивающейся при алкогольном циррозе печени. Таким образом, регулярное, рутинное его определение нецелесообразно.
3. Альфа-1-антитрипсин — тест дифференциальной диагностики. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное.
4. Сывороточное железо, ферритин, трансферрин — тест дифференциальной диагностики с гемохроматозом. При алкогольном циррозе печени содержание нормальное или слегка повышено.

Дифференциальный диагноз

Решающие факторы в диагностике алкогольного цирроза:
— алкогольный анамнез;
— отсутствие иных, потенциально возможных, гепатотропных повреждающих агентов;
— наличие признаков цирроза по данным биопсии.

Осложнения

Следует различать осложнения алкогольного цирроза печени и состояния, ассоциированные с алкоголизмом.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Отказ от приема алкоголя в любой форме и количествах — наиболее важный, краеугольный принцип терапии любой формы алкогольной болезни печени. Данная мера значительно замедляет прогрессирование АЦП и развитие осложнений.

Диета

1. Индекс массы тела. Хотя спектр значений ИМТ при алкогольной болезни печени широко варьирует от гипотрофии до ожирения, при АЦП пациенты, как правило, гипотрофичны вследствие анорексии, тошноты, диспепсии , изменений психологического статуса.
Американский колледж гастроэнтерологии (ACG) и Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) рекомендуют в среднем 1,2-1,5 г/кг белка и 35-40 ккал/кг массы тела в сутки (не менее 2000 ккал/сутки для взрослого).
У ряда пациентов имеется избыточный вес и диета должна быть направлена на снижение веса.

2. Имеются данные о благоприятном воздействии (при введении в рацион) аминокислот с разветвленной цепью (branched-chain amino acids — BCAA). Существуют специально обогащенные отдельными аминокислотами смеси для коррекции дефицита питания и аминокислот при энтеральном зондовом питании и диетические добавки для этой же цели при спонтанном питании.

3. Доказательства эффективности введения в питание полиненасыщенных жирных кислот пока сомнительны, а в некоторых исследованиях парадоксально негативны.

4. Натрий. Хотя гипонатриемия иногда является спутником АЦП, рекомендуется при тяжелых формах АЦП с асцитом и печеночной недостаточностью ограничивать прием натрия до 2 г/сутки.

2. Витамины, антиоксиданты, пробиотики. Данные противоречивы. Безусловным показанием к витаминотерапии служат доказанный дефицит витаминов или необходимость лечения ассоциированной патологии (витаминодефицитная анемия, острая алкогольная энцефалопатия, энцефалопатия Вернике — E51.2, алкогольная полиневропатия — G62.1).
Имеются рекомендации об эмпирическом назначении поливитаминов всем лицам с АЦП. Хотя убедительных доказательств эффективности эмпирической терапии поливитаминами не приводится, убеждение в ее желательности основано на том факте, что алкоголизм всегда ассоциируется с дефицитом витаминов (тиамин, фолиевая кислота, рибофлавин, ниацин и пиридоксин).

4. Пентоксифиллин — рекомендован Американской ассоциацией по изучению заболеваний печени (AASLD) в дозе 400 мг внутрь 3 раза в день, длительным курсом, особенно при противопоказаниях к приему системных ГКС.

6. Лечение с помощью седативных препаратов показано пациентам с алкогольной абстиненцией. Однако у пациентов с циррозом печени седативные препараты могут вызвать печеночную энцефалопатию, а значит, рекомендуется более осторожный подход к их назначению.
Оксазепам предпочтительнее, так как он лучше переносится, чем лоразепам.
После того, как воздержание от алкоголя было достигнуто, сочетание консультирования и налтрексона или акампросата может повысить вероятность долгосрочного воздержания.

7. Диуретики. При выраженном асците — фуросемид, спиронолактон.

8. Терапия сопутствующих заболеваний. Препараты и их дозы для лечения сопутствующих заболеваний должны быть пересмотрены с учетом вероятной хронической печеночной недостаточности.
Большинство лекарств не были должным образом изучены при циррозе печени и конкретная информация часто носит отрывочный или неполный характер. Очень немногие препараты были зарегистрированы, как потенциально гепатотоксичные и усиливающие цирроз, большинство из них относится к противотуберкулезным или антиретровирусным препаратам.

Классификация цирроза печени

Цирроз печени – болезнь, которая характеризуется воспалением клеток с постепенным их отмиранием. Если этот недуг не лечить, то рано или поздно он приведет к летальному исходу, но если следовать рекомендациям врача, то с высокой степенью вероятности удастся перевести заболевание в стадию устойчивой ремиссии.

В мире ведутся споры по поводу классификации цирроза печени, так как некоторые из признаков патеногенеза недостаточно изучены.

Несмотря на разногласия исследователей, все же существует современная классификация цирроза печени по ряду признаков:

  • морфологическая;
  • этиологическая;
  • классификация по Чайлд-Пью;
  • классификация по стадии;
  • классификация по реактивности воспалительных процессов;
  • по стадии печеночной недостаточности;
  • по стадии портальной гипертензии.

Классификация по морфологическим признакам

Эта классификация строится на результатах исследований пораженных тканей. Для анализа используют гистологический, лапароскопический методы, а также УЗИ.

  • Микронодулярный цирроз . Ткани печени при таком виде течения болезни однородные, однако в них присутствуют включения в виде множественных узелков, размер которых не превышает 3 мм. Общая картина не очень тревожная. На приеме лечащий врач обычно проводит обследование методом пальпации, во время которой обнаруживаются увеличенные размеры органа, но его структура не вызывает опасений (печень гладкая).
  • Макронодулярный цирроз . На этой стадии печень значительно увеличивается в размерах и деформируется (при обследовании обнаруживаются достаточно крупные узлы 30–50 мм в диаметре). Фиброзная ткань распределяется очень неравномерно, что легко обнаруживается при пальпации.
  • Смешанный цирроз . Эта разновидность заболевания отличается тем, что сочетает в себе наличие как крупных, так и мелких множественных узлов на тканях печени.
  • Неполный септальный цирроз . Соединительная ткань при этом виде недуга разрастается в виде перегородок (септ).

Классификация по этиологическим признакам

Данная классификация строится на причинах возникновения этого опасного заболевания. Соответственно, цирроз может иметь как известную, так и неизвестную этиологию происхождения. Если же причины не доказаны, то этиология считается спорной.

Алкогольный цирроз. Один из самых распространенных, так как именно бесконтрольное употребление крепких алкогольных напитков приводит к неминуемому разрушению клеток печени.

Вирусный цирроз , провоцируемый вирусами гепатитов В, С и D. Вирус ассоциированный цирроз редко имеет легкое течение, обычно сопровождается осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Первичный билиарный цирроз . Аутоимунное заболевание, характеризующееся внутрипеченочным застоем желчи, который происходит из-за разрушения мелких желчных протоков, не связанного с внешними причинами.

Вторичный билиарный цирроз . У него такие же признаки, как и у первичного, но при этом он имеет конкретные причины (доброкачественные или злокачественные опухоли, желчекаменная болезнь, появление рубцов, увеличение лимфоузлов).

Токсический цирроз . В его основе лежит негативное действие, оказываемое различными токсическими веществами, в том числе и медикаментами (в подобном случае болезнь будет иметь название «лекарственный цирроз»).

Генетический цирроз . Может развиваться в результате генных аномалий. Подобный вариант заболевания непредсказуем и коварен, так как невозможно предугадать его появление и предсказать особенности течения. Проявляется при следующих заболеваниях:

  • гемохроматоз;
  • гликогеноз;
  • галактоземия;
  • гепатолентикулярная дегенерация.

Обменно-алиментарный . Возникает при определенных обстоятельствах и состояниях:

  • ожирение;
  • наличие обходного тонкокишечного анастомоза;
  • сахарный диабет.

Паразитарный . Появляется как сопутствующее заболевание при паразитарных инвазиях. Степень тяжести и вероятность развития этого вида болезни зависит от общего иммунитета организма и предрасположенности к подобного рода недугам.

Туберкулезный цирроз возникает при туберкулезном поражении печени.

Сифилитический цирроз. Как бы страшно это ни звучало, но проявляется при сифилисе новорожденных.

Криптогенный . Цирроз, причина которого до конца не выяснена. Сюда можно отнести аутоиммунные заболевания и некоторые другие случаи.

Классификация по Чайлд-Пью

Строится на анализе работоспособности клеток печени при циррозе. Учитываются следующие параметры:

  • Асцит (может отсутствовать, быть слабо- или сильновыраженным);
  • Энцефалопатия (отсутствует, легкая или тяжелая);
  • Билирубин (оцениваются значения: меньше 35 мкмоль/л, от 35 до 50 мкмоль/л и более 50 мкмоль/л);
  • Альбумин (более 3,5 г %, от 2,8 до 3,5 г% и менее 2,8 г%);
  • ПТВ, кратность увеличения (от 1 до 3, от 4 до 6 и более 6);
  • Питание (хорошее, удовлетворительное или скудное).

Оценивается болезнь по всем приведенным параметрам. За первые значения начисляется 1 балл, за вторые – 2 балла и за 3 – 3 балла, соответственно. Класс цирроза определяется следующим образом:

  • А класс – 5-6 баллов;
  • В класс – 7-9 баллов;
  • С класс – 10-15 баллов.

Больные, чья болезнь подпадает под класс А, имеют наилучшие прогнозы, врачи способны продлить их жизнь до 15-20 лет. Оперативное вмешательство на этом этапе дает хорошие результаты (выживаемость – до 90%), при этом пересадка печени требуется крайне редко.

Класс В переносится намного тяжелее, люди живут в такой ситуации не более 10 лет, а операцию переносят около 70%.

Класс С самый тяжелый, в нем наименьшая выживаемость после операций (18 из 100), хотя необходимость в оперативном вмешательстве как раз самая высокая, так как требуется трансплантация донорской печени. При самом позитивном развитии болезни в данном случае врачи дают 1-3 года жизни. Клиническая картина при классе С цирроза включает:

  • желтуху;
  • высокую температуру;
  • проблемы со стулом;
  • внутренние и внешние кровотечения;
  • плохой аппетит.

Классификация по стадии

При циррозе печени очень важна осведомленность о стадии заболевания, так как именно эта информация дает понимание того, как строить лечение и какого развития событий ожидать в дальнейшем.

Компенсированный

Клетки печени еще полностью функциональны, но их качество начинает постепенно снижаться. На данном этапе практически невозможно точно определить, что происходит в организме. Проявляется довольно смазанная симптоматика, типичная для воспаления печени:

  • вялость;
  • незначительная потеря веса;
  • субфебрильная температура (37-37,4°С);
  • периодические несильные болевые ощущения в правом подреберье.

Субкомпенсированный

Эта стадия характеризуется уже активным некрозом, клетки погибают, а печень уже не справляется со своими функциями. Усиливаются все признаки заболевания, появляются осложнения, а вероятность положительного исхода с каждым днем становится все меньшей.

Декомпенсированный

На этом этапе пораженный орган уже не справляется со своей функцией. Все признаки заболевания выражены в полной мере, присоединяются самые серьезные осложнения (вероятны водянка, кровотечения и т.д.). Эта стадия грозит летальным исходом, а пациенту обычно требуется срочная пересадка печени.

Классификация по реактивности воспалительных процессов

Особенности степени воспалительных процессов при циррозе печени имеют решающую роль при определении лечебного плана.

  1. Активный воспалительный процесс. Усиленное прогрессирование заболевания, которое характеризуется постоянным поражением все новых клеток.
  2. Неактивный процесс. Несмотря на наличие воспалительного процесса, не отмечается прогрессирования заболевания. Данный вариант является предпочитаемым и дает врачу время на подбор адекватного эффективного лечения.

Классификация по стадии печеночной недостаточности

Данная классификация очень важна на том этапе, когда болезнь уже зашла довольно далеко.

  • Стадия компенсации. Функции печени еще не нарушены, но в органе уже начались глубокие воспалительные процессы.
  • Стадия декомпенсации. Орган уже не может полноценно функционировать, организм испытывает колоссальную нагрузку.
  • Терминальная стадия.
  • Печеночная кома.

Каждая из приведенных классификаций имеет право на существование, но хороши они по отдельности только в теории. Точный диагноз, форму и стадию заболевания может определить только лечащий врач, опираясь на результаты обследований. Именно поэтому при появлении первых же симптомов не нужно терять времени, а следует тут же отправляться к специалисту.

Читать еще:  Что такое фокальная неодулярная гиперплазия печени и как лечится
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector